一、临床资料

心脏破裂是急性心肌梗死(AMI)的严重并发症之一,已成为AMI院内死亡的第2位常见原因,仅次于泵衰竭引起的心源性休克^〔1〕,严重威胁老年AMI患者的生存及恢复。我中心自1993年1月至1998年10月共收治老年AMI患者595例，其中发生心脏破裂者56例，均按WHO AMI诊断标准确诊；心脏破裂按临床特征、心电图改变、超声心动图检查及心包穿刺结果综合诊断。数据以均数±标准差(±s)表示，参数的比较用t检验。

1.年龄与性别：56例AMI并发心脏破裂患者年龄60～94岁，平均（71.1±7.4）岁；其中男28例，平均年龄（70.4±7.8）岁，心脏破裂发生率6.9％（28/405）；女性28例，平均年龄（71.8±6.7）岁，心脏破裂发生率14.7％（28/190）,女性发生率高于男性（P＜0.01）。总发生率为9.4％。

2.AMI部位及次数：前壁22例，广泛前壁23例，下壁7例，下壁＋前壁3例，高侧壁＋正后壁1例。49例为第1次AMI，7例为第2次AMI。

3.临床症状：患者均有持续、剧烈并难以缓解的胸痛，继而突然出现急性心包填塞和心源性休克表现。心电图呈多种心律失常迅速演变，如窦性心动过速、室上性心动过速、室性逸搏节律、电-机械分离及心室停搏等；超声心动图：50例游离壁破裂者见心包液性暗区，6例室间隔穿孔者见间隔回声中断及过隔血流。心包穿刺：56例，均抽出较稀薄的不凝血液。

4.AMI溶栓治疗：22例，其中尿激酶（UK）175万U溶栓18例，链激酶（SK）150万U溶栓1例，栓体舒（rt-PA）100 mg溶栓3例。溶栓患者心脏破裂发生率8.4%（22/262），未溶栓者10.2％（34/333），两者差异无显著性(P＞0.05)。溶栓者中，≤6小时（早期）溶栓者16例，心脏破裂发生率6.9%（16/232）,＞6小时（延迟）溶栓者6例，发生率20.0%（6/30）,后者高于前者(P＜0.05)。

5.心脏破裂距AMI发病时间：24小时内27例(48.2%)，2～7天24例(42.9%),8～12天5例(8.9%)；心脏破裂至死亡时间：30分钟内15例，31～60分钟26例，61～90分钟10例，3～5小时3例；破裂部位：经超声证实6例为室间隔肌部穿孔(存活2例)，50例为左室游离壁破裂。

二、讨论

1.AMI患者心脏破裂的发生率：在心脏监护病房(CCU)普及之前，心脏破裂只占AMI院内死亡病例的4%～24％，而近期资料表明已占31％左右^〔2〕，本组54例心脏破裂死亡者占我中心同期总死亡例数的34.2%（54/158），表明心脏破裂是老年人AMI一种常见的致命并发症。本组老年人心脏破裂发生率为9.4％，高于同期收治的≤45岁AMI患者的2.9%（P＜0.05），总心脏破裂发生率7.4%(66/891)。大系列临床研究表明，AMI心脏破裂的总发生率为3.2%^〔2〕。我中心发生率明显增高，原因可能与以下情况有关：(1)我中心收治的AMI患者均为危重患者；(2)这些患者均直接进入CCU，24小时内死亡者记入住院病死率(包括了部分属于院前急诊抢救室的死亡病例)。

2.AMI合并室间隔穿孔发生率：约为1%～2％，其预后极差，2周内病死率达65％，穿孔常发生在AMI第4～12天，男性高于女性，临床可出现胸痛，98％患者胸骨左缘第3～4肋间可闻粗糙的全收缩期Ⅲ～Ⅳ级杂音，48％伴有震颤。严重者可迅速出现心力衰竭、急性肺水肿或心源性休克。本组室间隔穿孔6例，为1%（6/595），男性2例，女性4例，发生于AMI后1～11天，穿孔后4周病死率67％；存活2例均为女性，予以积极的扩血管、抗休克、纠正心力衰竭等内科治疗后，分别于AMI后29天和40天出院。室间隔穿孔在有条件的医院应予手术治疗。

3.溶栓对心脏破裂的影响：AMI患者溶栓与不溶栓，对心脏破裂无影响；但延迟溶栓者破裂发生率高于早期溶栓者,其原因可能与再灌注后心肌内广泛出血有关^〔3〕。

4.心脏破裂的治疗及预防：内科治疗为抗休克、心包穿刺解除心包填塞及主动脉内气囊反搏(IABP)等，但预后极差；外科治疗是关键，非手术治疗者存活甚少。心脏破裂的预防：(1)彻底止痛；(2)早期绝对卧床，避免活动及用力；(3)大小便时尤应高度警惕，本组10例老年AMI患者心脏破裂发生在排便时；(4)加强镇静，避免精神刺激；(5)平稳控制血压；(6)缩小梗死面积可用β-阻滞剂；(7)慎用洋地黄等正性肌力药。

为降低老年人AMI合并心脏破裂的发生率及病死率，预防为主是核心，早期诊断是前提，手术治疗是关键。

参考文献

1Shapira I, Isakov A, Burke M, et al. Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction. Chest, 1987, 92：219-223.

2林朝胜. 急性心肌梗塞与心脏破裂. 心血管病学进展, 1993, 14：71-73.

3Massel DR. How sound is the evidence that thrombolysis increases the risk of cardiac rupture. Br Heart J, 1993, 69：284-287.

(收稿：1998-12-21修回：1999-06-14)