据统计，美国每年有2 500万患者行非心脏手术，其中超过65岁并诊断为冠心病和其他疾病者近800万人，约占围手术期心脏患病率和病死率的80.0%^〔1〕。我院1996年统计3 000余例老年非心脏手术患者，其中并存各种类型冠心病者约占76.6%，相当部分的患者属于无症状性心肌缺血。因此老年冠心病患者做手术（包括择期和急诊手术）是经常遇到的。肿瘤患者因患有冠心病而放弃手术机会者也不少见，但我们的经验是只要在术前认真作好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，有些患者仍能减少非心脏手术的心脏事件。1996年以来，国外学者非常重视这些工作，并开始一些临床试验。因此简介一些关于这方面的知识，希望能引起大家的关注。

非心脏疾病外科患者围手术期心肌梗死患病率是非常低的（＜1.0%），有心肌梗死病史的患者明显增加围手术期心肌梗死的危险性，在围手术期前3天心肌梗死的危险性最高^〔2〕。由于心电图和心肌酶的监测，许多手术后的心肌梗死可在术后24小时被发现。手术后心肌梗死常常伴有非特异的症状或体征，呼吸困难、低血压、恶心、精神状态的改变或心律失常可能是心肌梗死的唯一临床表现。手术后心肌梗死的预后非常差（病死率高达50.0%）。其他因素包括血液的过度丢失、低血压和大量体液的再分配也能增加心脏事件的危险。

一、非心脏手术心脏事件危险的临床评价

很多研究者试图对心脏事件的危险性以临床标准进行分类，如根据体格检查的情况进行分类，但这些指标带有主观性，在一些人群如老年人、肥胖者和陈旧心肌梗死患者缺乏预测价值。Goldman等^〔3〕采用多因素指标评价非心脏手术心脏事件的危险程度，并被前瞻性研究证实。但仍然存在一些问题，例如在155例行腹部、胸腔、主动脉手术的老年患者，病史、体格检查、静息和运动核素心室造影的预测价值并不是很好，唯一能预测心脏事件的指标是骑自行车时在2分钟内心率达到99次/分钟，表明这些临床指标并没有独立的预测价值。Detsky等^〔4〕修改了Goldman 的分类方法，采用加拿大心脏协会心绞痛的分类方法，评价冠状动脉疾病的严重性，同时考虑手术时间的影响，并作了前瞻性研究，发现随着危险指标得分的增加，心脏事件的危险和外科手术的并发症也增加。有些与手术危险相关的因素可能限制了这些临床指标的预测价值，如特殊的患者和特殊的手术等。这些临床危险指标可用于手术前筛选患者，危险因素的评价可指导和改善手术前的处理，降低非心脏手术患者心脏事件的发生率和病死率。

二、其他评价心脏事件危险的方法

运动耐量的减少能识别那些高危患者，运动能力很差，心电图缺血明显，提示非心脏手术的心脏事件危险程度高；频繁出现与临床病史有关的异常心电图和有心肌梗死病史或静息状态异常心电图，也增加心脏事件的危险程度。异常静息心电图也能预测手术后并发症。运动试验在老年人群、残疾患者、神经外科患者和肥胖患者中的应用受到限制。

药物负荷试验代表着围手术期心脏事件危险评价的一大进步。目前潘生丁和腺苷或多巴酚丁胺心肌灌注成像是最广泛应用的方法。手术前潘生丁-²⁰¹ 铊或MIBI心肌显像出现可逆转的²⁰¹铊缺损是围手术期危险性最好的预测指标，固定的²⁰¹铊缺损是晚期独立预测指标，其相对危险性可能增加5倍^〔5〕。多巴酚丁胺药物负荷超声心动图对心肌梗死或死亡的阳性预测价值在7%～23%，阴性预测价值是100%，负荷诱导的心肌缺血也对血管手术后晚期心脏事件有一定的预测性；另外核素心室造影评价左室功能也用于围手术期危险评价^〔6〕。

手术前动态心电图监测也能预测心脏事件的发生，但ST段的改变预测价值低。由于基线心电图异常而不能对很多患者进行筛选是其主要缺陷。动态心电图不能对危险心肌进行定量。但我们的体会是及时识别缺血性的ST段变化是非常有用的，特别是对那些无症状性心肌缺血的患者。

CT扫描发现冠状动脉的钙化也对非心脏手术的心脏事件发生率有一定的预测价值。负荷核磁共振成像和超螺旋CT理论上也有助于预测危险患者。

三、实施手术前心脏事件危险评价的策略

根据目前资料，美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同完成了非心脏手术之前心脏评价准则^〔5〕，对心脏危险评价采用渐进方法，包括：（1）急诊手术排除了术前评价的可能性，但可在急诊手术后进行危险程度分类；（2）以往做过血管成形术可能会减少非心脏手术的心脏危险，对于血管成形术后5年无症状的患者可以不考虑进行危险分类；（3）如果患者曾经在近几年内进行过足够心脏评价，而目前又无明显的症状，重复检查增加费用，也可以不考虑；（4）近期有不稳定心绞痛、失代偿心力衰竭、明显的心律失常或严重的瓣膜疾病，应该考虑取消或推迟手术，实施进一步评价；（5）如果患者有低危险的临床预测指标〔例如无心肌梗死病史或心电图表现异常，有心绞痛，年龄＞70岁，有心力衰竭病史和(或)糖尿病〕，必要时考虑应用创伤性检查进行危险评价；（6）具有中度临床危险预测指标的患者（轻度心功能受损）可以进行低到中度危险的手术，这些手术具有较低的围手术期发生心肌梗死的可能性，相反，心功能很差的患者（不能耐受4 Mets运动）或具有高度临床危险预测指标的患者，应该进行非创伤性评价，进一步明确危险的程度，如果外科手术危险性高，并且非创伤性检查提示明显异常，要进行冠状动脉造影，必要时考虑介入治疗；（7）手术前和手术后监测资料可用于指导长期治疗和随访。

目前，还没有减少手术前心脏危险的大规模前瞻性研究，部分原因可能是由于设计和实施这项研究难度大。因此根据非创伤性检查资料作出行冠状动脉造影的决定是有困难、有争议的，并且需要经费。ACC和AHA 的准则没有说明对一些特定的结果是否进行冠状动脉造影。但一致认为插入导管作低血压情况下的缺血心电图运动试验，负荷灌注扫描的可逆性要大于或等于单光子发射体层摄影术(SPECT)层面的一半，负荷超声心肌缺血要大于5个节段，或大于2个冠状动脉的分布区域，或者在多个前降支冠状动脉分布节段，明显增加围手术期心脏危险程度。对于那些没有明显临床表现、心肌缺血不严重的患者，不需进行冠状动脉造影检查。

国外采用的这些评价方法都很昂贵，尚不能被临床广泛应用，尤其冠状动脉内的介入性诊断和治疗，很多医院尚未开展，因此不适合我国的国情。对于国外手术前心脏危险评价的策略，我们只能参考其中的部分内容，在有条件的医院，对部分患者可以考虑采用此方案进行评价。我们认为，只要认真作好术前、术后临床资料的评价，结合超声心动图和心电图等检查，也能进行围手术期心脏危险评价。实践证明，很多被认为不能进行手术的患者，经术前、术后反复分析与认真监测并积极采取相应的措施，使患者安全渡过了围手术期。

四、降低围手术期心脏事件的措施

一旦识别了这些具有中高度心血管危险的患者，关键是如何在围手术期采取措施降低这种危险程度。对于择期和非急诊手术，可考虑推迟手术日期或减少手术的创伤程度。目前一致认为，检测和调整血液动力学可能有利于降低心脏事件发生及危险程度。然而，有学者对病情很重的患者常规应用肺动脉导管检查提出不同的看法，并且目前缺乏在围手术期应用肺动脉导管的随机对照临床实验。

有些研究结果表明在围手术期应用倍他洛克可能有益，在围手术期给予硝酸甘油可能降低心肌缺血的发生率，然而尚无资料表明减少了心肌梗死的发生率和心脏病病死率。在接受硫氮唑酮治疗的患者，可观察到心肌缺血明显减少，但由于例数太少，不能得出有关心肌梗死和死亡减少的结论。推测这些药物的介入可能通过刺激交感神经、引起心动过速、减少心电图缺血的证据，而防止了手术后导致的心脏副作用。治疗的目标在于增加氧的输送或通过主动脉球囊反搏术增加血流量，减少手术后心脏事件的发生率和病死率。

通过心肌灌注显像证明，高危患者进行冠状动脉的介入治疗也能改善心脏血供。有研究表明接受介入治疗的高危患者未发生心肌梗死和心脏事件引起的死亡。通过调整药物治疗、结合术中监测血流动力学可能明显减少心脏事件的发生（从47.0%降到8.0%）^〔7〕。一项回顾性研究表明在非心脏手术之前，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植手术后心脏事件的发生率和病死率与没有冠状动脉疾病证据患者相同^〔8〕。但是目前只有一项随机临床试验比较了药物治疗和介入治疗对非心脏手术后心脏事件的发生率和病死率的影响，同接受药物治疗的肾脏移植患者比较，接受介入治疗的肾脏移植患者随访12个月发现明显减少了心脏事件的发生（减少57.0%），可惜试验提前终止，由于病例数少，影响研究结论。

目前尚无随机临床试验对手术前冠状动脉血管成形术进行评价。另外血管成形术后非心脏手术的理想时间需要进一步明确。由于在PTCA术后前7天冠状动脉的再闭塞发生率显著降低，将非心脏外科手术推迟7天似乎较合理，但为了避免再狭窄，不要超过PTCA后数周。在手术后存在交感神经张力增高和血液的高凝状态，可能容易造成血小板破裂和血栓形成。控制患者疼痛可能减少交感神经的张力。从理论上看，在手术后给予低剂量的抗凝治疗（如肝素和阿司匹林），结合倍他乐克，或许能阻断手术后心肌梗死的病理生理过程。这种理论有待临床试验结果证实。

五、结束语

外科