关键词： 胆道阻塞，肝外；放射学，介入性

【摘要】目的探讨金属内支架置入术在老年人恶性胆道梗阻中的临床应用价值。方法采用细针经皮经肝胆道穿刺法，一次金属支架置入法。结果27例中22例置入金属内支架，穿刺成功率100%，患者在1～3周后，总胆红素平均下降130 μmol/L，直接胆红素平均下降110 μmol/L，12例生存6～18个月（平均10.5个月）后死亡，10例生存3周～15个月，现健在；5例行胆道内外引流，生存3周～3个月（平均2.6个月）。并发症:支架再梗阻3例，2例行再介入治疗；术中操作引起并发症3例。结论金属内支架置入术更适合年老体弱患者,可以替代外科姑息手术方法。

Application of metallic stents for malignant biliary obstruction in the elderly

ZHANG Yongchun,YU Jingying,Wu Qiong, et al.Department of Radiology, Beijing Hospital,Beijing 100730

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical application of metallic stents for malignant biliary obstruction in the elderly.MethodsImplantation of metallic stents was carried out right after percutanous transhepatic and transcholedochal puncture with fine needle. ResultsThe operation was successful in all the 22 patients,of whom 12 died 6 to 18 months (mean 10.5 months) after the operation and 10 survived from 3 weeks to 15 months.Five patients were treated by percutaneous transhepatic bile drainage because of financial problem and the survival period was shorter,being 3 weeks to 3 months(mean 2.6 months).Jaundice recurred 9 months after the operation in 3 patients and 2 were recanalized.ConclusionsImplantation of metallic stents after percutaneous transhepatic and transcholedochal puncture with fine needle is feasible as a palliative treatment for malignant biliary obstruction in the elderly and is more acceptable than surgery in elderly patients.

【Key words】Bile duct obstruction,extrahepatic Radiology, interventional

恶性胆道梗阻的传统治疗方法是采用外科手术切除或胆道空肠吻合术;不宜手术的患者，平均生存期不足3个月^〔1〕。目前，金属内支架的应用为老年患者提供了一种良好的治疗手段，它具有创伤小、恢复快、相对安全的特点。1996年1月至1998年9月我们为27例恶性胆道梗阻并伴有黄疸的老年患者施行了经皮经肝胆道引流术和金属内支架置入术。

资料与方法

一、对象

27例中，男19例，女8例；年龄60～80岁，平均63.4岁。16例为原发性胆道细胞癌和胆囊癌，11例为转移癌（肝癌4例，乳腺癌2例，胃癌5例）。胆道梗阻长度为5 cm 10例，4 cm 11例，3 cm 6例。梗阻在上段胆管20例，总胆管4例，总胆管下端胰头部3例。术前总胆红素为180～680 μmol/L。

二、材料

采用镍钛记忆合金支架，其直径8～10 mm，长度为8～10 cm；球囊直径10 mm，长58 cm；穿刺装置为美国medi.tech产品，包括直径0.8 mm的21G穿刺针，直径0.46 mm、长58 cm细钢丝和直径2.7 mm、长50 cm内外引流管。

三、方法

术前对患者进行血常规、凝血象、肝肾功能、心电图、常规X线胸片和必要的CT检查；术中心电监测。在透视下定位选择穿刺点，常规消毒和局麻后，患者屏住呼吸和电视监视下进针，穿刺成功后沿着细针插入导丝和血管鞘，造影显示胆管梗阻部位，如需要可插入活检钳进行组织活检。当导丝进入十二指肠后，沿着导丝插入球囊，进行扩张，并标记胆道狭窄范围和部位，其后释放金属内支架在狭窄中心部位。最后放置外引流管并造影显示胆道情况。3～6天后，造影复查，如果胆道开通和外引流正常，拔出引流管，常规做体外加速器放射治疗。

结果

一、治疗情况

22例置入金属内支架24枚，德国产21枚，国产3枚，其中1例同时植入2枚，分别在总胆管和左肝管，另1例非同时置入2枚，分别置于总胆管和左肝管；5例采用单纯外引流或内外引流方法。

术后1～3周，总胆红素下降70～310 μmol/L，平均130 μmol/L；直接胆红素下降60～260 μmol/L,平均110 μmol/L。其中3例左右肝管和肝内广泛癌组织侵犯，胆红素改变不明显。

二、置入支架和引流患者预后

支架置入的22例中，15例行体外放疗，每天200 cGy，总量5 000～6 000 cGy；2例各做了1次肝动脉导管化疗，用药为表阿霉素100 mg、丝裂霉素10 mg。

22例置入支架患者中，12例生存2～18个月，平均10.5个月，死于肿瘤晚期7例、心肺疾病3例及脑血管意外2例；10例生存2～15个月，现健在，其中1例82岁女性、上段胆管癌累及右肝管和胆囊管，伴胆结石,置入直径10 mm、长8 cm金属内支架，术后1年仍健在，胆道无梗阻（图1，2）。

图1胆管癌，高位梗阻

图2置入金属内支架后

5例单纯引流患者生存3周～3个月死亡，平均生存2.6个月，死于霉菌性肺炎2例、胆汁渗漏和电解质紊乱2例及肝癌晚期1例。

22例置入内支架患者中，3例出现再梗阻，其中1例支架置入后8个月出现梗阻，再次行经皮经肝外引流术，2个月后死于心功能不全；1例80岁男性胆道下端胰头部肿瘤，支架置入术后未加其他治疗，10个月后出现十二指肠和胆道不全梗阻，再做肿瘤切除、胆道空肠吻合术，病理诊断为胆管癌；1例支架置入后9个月出现胆道再梗阻，置入第2枚支架，保持胆道开通18个月，死于胆管癌全身转移；另外，2例有皮肤外和腹腔内胆汁渗漏；1例术中操作过程中出现一过性腹部痉挛性疼痛；1例出现寒战；1例在穿刺过程中，直径0.46 mm细钢丝软端于回抽时断在肝实质内，患者无症状，死后尸检发现导丝被组织包裹。1例交换导丝软端折断在十二指肠，患者无症状，后经十二指肠镜取出。

讨论

一、老年人恶性胆道梗阻治疗方法的选择

肝门部的胆管上段癌手术切除率很低，平均仅10％，不能切除的原因之一是患者年龄大，全身状况差；也有报道术后的病死率为10%～43%，平均21％^〔2〕。置入金属内支架的患者生存期与外科手术患者基本相同，即使准备实施外科手术的患者，术前采用胆道引流减压，也可以减少术后病死率。

目前，国内外介入治疗恶性胆道梗阻常采用两种方法：（1）经内窥镜逆行放置金属内支架；（2）经皮经肝胆道引流和金属内支架放置术。前者路径远、操作难度大，尤其对上段胆管和左右肝管狭窄者并非易事，国内报道成功率为84.2％^〔3〕；后者国内外成功率在90％～96％^〔4〕，现已被较广泛应用。

对于体弱年老、手术风险大的患者，首先应选择创伤小、痛苦少的细针穿刺法。大量临床资料证明，细针在肝内多次穿刺，甚至高达12次之多亦不会出现严重并发症，在胆道扩张时，其穿刺成功率为94％～100％，在没有胆道扩张时，其穿刺成功率为50％～90％^〔5〕。

二、金属内支架置入的时间

传统方法是先放置内引流管7～48天，第2步置入内支架。本组采用开通内引流后立即置入支架，除3例术后（8～10个月）内支架出现再梗阻之外，术后未引起肝内出血、胆道穿孔、胆囊炎、胰腺炎等并发症。

本组初期有5例采用先内外引流方法，由于经济原因而未能及时置入支架，结果出现了胆汁渗漏、导管移位、感染等并发症而死亡。实践证明采用金属内支架一次置入法具有黄疸消退迅速、并发症少、恢复快、减少住院时间和操作费用等优点。

三、有关并发症

主要并发症为金属支架的再梗阻和支架脱落入肠腔。本组再梗阻率为14％，对其处理方法是再次施行介入治疗，球囊扩张开通梗阻的支架或再植入新支架。目前，已有带膜胆道支架，可防止再梗阻；体外X线刀和铱-192进行胆道内照射，也是值得采用的方法。本组有1枚支架脱落入小肠，是由于患者1年前做过oddis括约肌成形术，此次操作中病变标记不当等原因，导致支架脱落，患者无症状，追随观察2个月，支架已排出体外。文献报道脱落入小肠的金属内支架可以自动从肠道排出，但也有发生末端回肠穿孔的危险^〔6〕，所以术后应密切观察，如果有临床症状，应请外科处理。

参考文献

1Perseus J，Cornelius A，Meier J，et al. Tumorbedingter verchlu-bikterus