关键词： 缺血预处理，心肌；心肌梗死；放射性核素显像

【摘要】目的通过核素心脏显像评估心肌缺血预适应对老年人首发急性心肌梗死(急性心梗,AMI)面积和心功能的影响。方法53例首发急性心梗患者，根据心梗前24小时有无心绞痛发作分为心绞痛组及无心绞痛组，均在急性心梗后2～4周行核素心脏显像。对比研究心梗的面积和心功能状况。结果心绞痛组和无心绞痛组心梗节段数分别是(3.2±2.6)段和(5.6±2.6)段,两组比较,差异有显著性(P＜0.01)；左室扩大和反向运动的发生率分别为12.0%(3例)和39.3%(11例)(P＜0.05)；左室射血分数分别是(49.3±8.6)%和(41.8±11.4)%(P＜0.01);高峰充盈率分别是(2.1±0.4) edc/s和(1.6±0.6) edc/s(P＜0.01)。结论老年人AMI前短期内心绞痛发作能缩小梗死面积，对左室功能有积极保护作用。

Radionuclide imaging in evaluation of ischemic preconditioning on first infarct size and left ventricular functions in the elderly

ZHOU Ying，LI Wei，QU Wanying，et al.

Department of Nuclear Medicine，Beijing Hospital，Beijing 100730

【Abstract】ObjectiveTo evaluate ischemic preconditioning on first infarct size and left ventricular functions in the elderly. MethodsBased on the presence or absence of angina pectoris(AP)within 24 hours before onset of acute myocardial infarction(AMI)，53 patients were divided into two groups: AP group(n=25) and non-AP group(n=28). The size of infarction was detected by ^99mTc MIBI SPECT myocardial perfusion imaging；the incidence of left ventricular enlargement and dyskinesis as well as the left ventricular ejection fraction(LVEF)，peak ejection fraction(PER)and peak filling rate(PFR)were used as major indexes for cardiac function by radionuclide ventriculography. The data of the 2 groups were compared. ResultsNumbers of infarct segments were 3.2±2.6 and 5.6±2.6 in AP group and non-AP group respectively(P＜0.01). Incidence of left ventricular enlargement and dyskinesis were 12.0%(n=3) and 39.3%(n=11) respectively (P＜0.05). LVEF was (49.3±8.6)% and (41.8±11.4)%，PFR was (2.1±0.4) and (1.6±0.6) edc/s in AP and non-AP groups respectively(P＜0.05 or P＜0.01). ConclusionsOur findings suggest that ischemic preconditioning by preinfarction angina pectoris within a short period before AMI is effective for protection of left ventricular functions and reduction of infarct segment size in the aged patients with first AMI.

【Key words】Ischemic preconditioning Myocardial infarction Radionuclide imaging

自1986年Murry等^〔1〕在动物实验模型中发现并提出了缺血预适应(IPC)的概念和对心肌的保护作用后,其是否也存在于人类,引起了临床工作者的关注。一些文献报道,冠心病患者急性心肌梗死(急性心梗，AMI)前心绞痛发作被认为是一种自然发生的缺血预适应^〔2，3〕，其对心脏的保护作用目前尚无定论。我们通过对老年人首发AMI患者核素心室造影和心肌断层显像的资料分析，评估心肌缺血预适应对老年人首发AMI面积和心功能的影响，并初步探讨其机制。

资料和方法

一、病例选择

我院1992年4月至1997年10月心内科收治的53例首次急性心梗老年患者,年龄60～74岁,平均65.8岁,男48例,女5例。有临床典型病史和心电图典型的ST-T演变过程及坏死性Q波出现,肌酸磷酸激酶(CPK)峰值较正常参考值增高2倍以上,肌酸激酶同功酶(CK-MB)＞5%。患者入院后未经溶栓治疗。AMI后2～4周行核素心肌断层显像及核素左室造影。行核素检查前未再发生心梗，且未行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

根据患者心梗前24小时内有无心绞痛发作分为2组。心绞痛组(AP组),作为缺血预适应组，25例,男23例,女2例,平均年龄65.4岁；其中前壁梗死9例,下壁梗死14例,无Q波心梗2例；11例行运动负荷心肌断层显像,13例行静息态心肌断层显像,1例行多巴酚丁胺负荷心肌断层显像。无心绞痛组(无AP组)，在梗死前24小时以前可能有AP发作,作为对照组,28例,男25例,女3例,平均年龄66.2岁；其中前壁梗死14例,下壁梗死9例,前壁合并下壁梗死3例,无Q波心梗2例；6例行运动负荷心肌断层显像,18例行静息态心肌断层显像,4例行多巴酚丁胺负荷心肌断层显像。53例均行核素左室造影。

二、检查方法

显像仪器和显像剂:美国GEStarcam4000XC SPECT仪,配置平行孔低能高分辨准直器,甲氧基异丁基异腈(MIBI)系北京师范大学产品,放化纯度＞90%,^99mTc由中国原子科学研究院同位素所供应。

运动心肌断层显像：17例，患者先行次极量踏车运动试验，运动高峰时由静脉注入^99mTc-MIBI 740 MBq,然后继续运动1 min,注射药物后60 min行心肌断层显像,采集矩阵64×64,探头旋转180°,共采集32帧图像；48 h后做静息态心肌断层显像。静息心肌断层显像：31例，静脉注入^99mTc-MIBI 740 MBq后60～90 min内行心肌断层显像,48 h后静脉注入放射性药物前5 min舌下含服硝酸甘油0.6 mg,做服药静息态心肌断层显像。多巴酚丁胺负荷心肌断层显像：5例，以静脉微量泵给予多巴酚丁胺，起始5 μg·kg^-1.min^-1,每5 min增加5 μg·kg^-1.min^-1，最大负荷量为20μg·kg^-1.min^-1。当达到最大负荷量或出现严重胸痛、持续心律失常、血压≥220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、ST段下移≥2.5 mm、心率达标〔(220－年龄)×85%〕时,注射^99mTc-MIBI 925 MBq,之后继续给予多巴酚丁胺1 min,注射^99mTc-MIBI后60 min行心肌断层显像。48 h后行静息态心肌断层显像。

平衡法核素左室造影：采用体内标记红细胞法。53例患者分别取前位、左前斜浅位30～45度和左前斜深位60～75度行门电路图像采集,每个心动周期采集24帧,总计数为5×10⁶帧。

三、判断方法

将左室壁分为16个节段^〔4〕,采用半定量分析标准,即求出各节段心肌放射性计数与最高计数的百分比。由两名医师根据本科的正常参考标准^〔4〕共同阅片。各节段放射性计数比值小于正常标准，＞30%为放射性减低区;≤30%为放射性缺损区。若首次检查发现的缺损区第二次显像有＜20%的填充或无变化，则判断为非可逆的放射性缺损区。计算受试者非可逆性放射性缺损区的节段数，即为心梗节段数。同时以静息态显像为准,按下列情况记分(正常摄取为2分,放射性减低区为1分,放射性缺损区为0分。将心肌断层图像上16个节段的得分之和作为该受试者的心肌积分。

平衡法核素左室造影的原始图像，经计算机处理，利用半自动方法计算多种左室功能参数，并通过电影显示观察左室壁运动情况。整个左室心肌壁可分为11个节段，根据室壁每节段运动幅度分为运动正常、运动低下、无运动和反向运动，分别记为2、1、0和－1分。将受试者11个节段室壁运动幅度的得分之和作为室壁运动积分，并记录有无心脏扩大和反向运动。

四、统计处理

所有数据以±s表示，两组间用非配对t检验,两组间百分率用χ²检验。

结果

一、心肌梗死面积

在心肌灌注断层显像中，AP组和无AP组心梗节段数分别是(3.2±2.6)段和(5.6±2.6)段，心肌积分分别是(24.0±5.5)分和(19.2±5.6)分，两组比较,差异均有显著性(P＜0.01)。

二、左心功能

AP组25例中3例(12%)出现左室扩大，可见室壁反向运动;无AP组28例受试者,则有11例(39.3%)出现左室扩大和反向室壁运动,二组间差异有显著性(P＜0.05)。余心功能参数见表1。

讨论

缺血预适应是指心肌在经受短暂缺血再灌注后,能在随后的长时间缺血中延迟并减轻心肌损伤的现象。它并未减少冠状动脉(冠脉)阻塞后的缺血范围,而是增强了心肌细胞对缺血的耐受性。这种内源性心肌保护能力不仅使局部缺血后的心肌免于坏死,也抢救了一部分濒临死亡的心肌细胞,使心梗范围缩小；而且也减轻缺血再灌注引起的其他不良后果,包括功能异常^〔1〕。本测试结果显示,老年人首次急性心梗前无AP组梗死节段数多于AP组,心肌积分低于AP组,心脏收缩及舒张功能较AP组为差,左室平均位相亦较AP组延迟，左室扩大、产生反向运动阳性率高。表明心肌梗死前短期内的心绞痛发作对急性心肌梗死具有积极作用。<