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治疗经过:入院后因气促、肺部音等诊为急性左心衰竭、肺水肿，给予强心、利尿、扩血管治疗，并行唇、龈脓肿抽脓（未作细菌培养）及抗感染治疗，体温渐正常。 12月 27日受凉后咳嗽、咯白痰，双肺底可闻湿音，体温39.1℃，血白细胞21.8×109/L,中性 0.92，诊断为肺部感染并左心功能不全。先后予青霉素、头孢他定、咪康唑、环丙沙星、甲硝唑等治疗，病情无明显好转。1992年1月3日出现呼吸浅慢、口唇紫绀，动脉血气分析结果：pH 7.29, PaCO2 70 mmHg,PaO2 30 mmHg。X线胸片见左中下肺大片状模糊影，考虑为肺炎，急行气管插管机械通气辅助呼吸，约4小时后动脉血气接近正常,但血压偏低。1月5日行右侧股静脉置管术，当天体温最高达40.1℃。1月6日患者神志不清，血压降至 75/50 mmHg，血清军团菌抗体 1∶640阳性，高度怀疑军团菌肺炎，加用红霉素静脉点滴及升压药维持血压，体温逐渐下降。1月9日心电图监测示多发室性早搏，出现急性前间壁心肌梗死表现，当天上、下午各查1次心肌酶谱，第1次肌酸激酶601 U/L，天冬氨酸氨基转移酶68 U/L，乳酸脱氢酶1 008 U/L，肌酸激酶同工酶MB 3.5%;第2次分别为708 U/L、78 U/L、1 137 U/L和4.3 %。因机械通气心脏听诊不甚满意。给予硝酸甘油、利多卡因静脉滴注维持。1月10日呕出咖啡色胃内容物，予以止血治疗后未再出现。查血红蛋白117 g/L，血小板250×109/L。1月14日见2次血培养结果，1次为阴性、1次可见表皮葡萄球菌生长,股静脉导管头部也有表皮葡萄球菌生长。1月15日出现指、趾端皮肤瘀点、瘀斑、坏疽。1月16日下午6时吸痰过程中突然出现青紫加重，心电示波心率减慢，后呈平线。经抢救心律恢复为窦性。下午9时吸痰时出现窦性心动过速，10分钟后心跳骤停，经抢救无效，死亡。
临床讨论
葛力医师（心电图室）：根据1992年1月9日心电图V1～V4导联新出现病理性Q波及ST-T明显抬高，全导QRS电压衰减，符合急性前间壁心肌梗死图形，1月13日V1～V4导ST-T再次抬高，提示病情不稳定。
柯会星医师（内科）：本例为老年男性，唇部、牙龈脓肿诊断明确，但未行细菌培养，给血培养中细菌来源的确定造成困难，在今后的临床工作中应汲取教训。以下就1991年 12月27日以后病情加以分析。根据发热、血白细胞及中性粒细胞升高、X线胸片左肺有阴影、血培养阳性，感染肯定存在，可能为：(1)军团菌肺炎：本患者为长期卧床的老年人，免疫力低，有呼吸道症状，曾用青霉素、第三代头孢菌素等多种抗生素治疗无效，经红霉素治疗后体温下降，血清军团菌抗体滴度升高，且当时同病房有一军团菌抗体滴度升高患者，故可能为军团菌感染。(2)血培养可见表皮葡萄球菌生长，考虑存在败血症。经抗厌氧菌治疗无效，不支持吸入性厌氧菌肺炎。本例长期卧床，有脑血管病病史，1992年1月3日病情突然加重，出现Ⅱ型呼吸衰竭，但无咯血、胸痛，X线胸片不呈典型的楔形改变，机械通气后呼吸衰竭较快得以纠正，故不符合典型肺栓塞。1月9日心电图ST-T明显抬高，心肌酶谱升高并有动态变化，急性心肌梗死诊断成立。上消化道出血考虑为感染、心肌梗死后发生应激性溃疡所致。
孙福成医师（内科）：急性心肌梗死诊断成立，但血心肌酶谱的变化不能完全以心肌梗死解释，可能与感染等全身状况有关。心肌梗死的病因大部分为冠状动脉粥样硬化，本例不排除细菌栓塞引起心肌梗死的可能。本例 45年前有结核性胸膜炎，不排除此次在一般感染的基础上因抵抗力下降出现结核活动的可能。
于雪医师（内科）：因患者正进行机械通气治疗，不能作超声心动图检查，故临床上对感染性心内膜炎难以明确诊断。严重感染、高热、血白细胞及中性粒细胞升高，又出现血压下降，故感染中毒性休克可诊断。
王海涛医师（内科）：考虑在严重感染的基础上存在感染性心内膜炎。心脏小血管栓塞可形成急性心肌供血不足甚至坏死。心电图ST-T表现不稳定且范围较广，故支持广泛的心肌坏死。本例还应考虑到因严重感染、血压下降、低氧血症，在原冠状动脉供血不足的基础上造成急性心肌梗死。肺栓塞不能除外。
缪竞智医师（呼吸内科）：急性心肌梗死的病因中,95%以上是冠状动脉粥样硬化造成，另5%左右是由于骨折或骨科手术造成脂肪栓塞进入血循环、癌栓脱落或感染性心内膜炎赘生物脱落栓入冠状动脉致急性心肌梗死。该患者高热、血培养及股静脉置管的导管头部培养均为表皮葡萄球菌生长，指、趾多处淤血、瘀斑、坏疽，要考虑股静脉置管引起败血症继发感染性心内膜炎并发栓塞的可能。本例有高血压、动脉硬化、脑血管病史，急性心肌梗死有可能是感染性心内膜炎的结果，感染性心内膜炎致急性心肌梗死在我国曾有报道。另有报道,院内获得性感染性心内膜炎中表皮葡萄球菌感染较多见，这与现代医疗常用一些侵入性操作及治疗有关，这些在抢救危重患者过程中不可缺少的重要措施也是构成院内感染的危险因素，严格执行无菌操作至关重要。本例以唇部炎症入院，3个月后院内肺部感染，军团菌抗体1∶640，红霉素治疗有效，不除外军团菌感染，之后出现败血症，感染性心内膜炎，急性心肌梗死，终以多脏器功能衰竭死亡。
病理报告及讨论
尤广发医师（病理科）：患者老年男性，身高162 cm，肥胖体形。颈前有气管切开术切口,气管右移，右侧胸壁塌陷。双下肢远段及阴囊明显水肿。四肢末端及右肘部有多数出血点，左手环指末端有坏疽。心脏增大，重520 g，右心扩大，右心耳内淤血。三尖瓣周径 13.0 cm，三尖瓣闭锁缘、二尖瓣和主动脉瓣膜上有多数灰黄色赘生物,触之易脱落,质脆。二尖瓣和主动脉瓣增厚、硬化、变形。左室前壁有灰白色索条状瘢痕，并有一处心肌呈暗红色,左室壁厚1.2 cm，右室壁厚0.4 cm。左冠状动脉前降支、左旋支和右冠状动脉均明显粥样硬化，管腔狭窄均为Ⅲ级。主动脉内膜明显粥样硬化，并有粥样溃疡形成。双肺重1 600 g，右肺萎陷，肺尖部分实变，左肺上下叶完全实变，呈肉质样,切面实性,灰白色，部分区域可见肺泡结构,支气管内少许液体流出，双肺内未见肿瘤或脓肿,无急性炎症征。胃粘膜有散在出血点和小灶状糜烂面。肝肿大，重1 700 g，表面颗粒状，切面暗红色。脾暗红色，重160 g，切面果浆样。双肾重440 g，外观增大，淤血，皮质变薄，右肾盂内有一结石，直径1.5 cm。膀胱粘膜充血、水肿。脑重1 500 g，外观未见脑疝，切面见右基底节有一小软化灶，淡黄色，海绵状，体积1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm，右顶叶皮质下有2个出血灶，相距很近，为新鲜出血，直径均约1.0 cm。镜下：左室心肌有多灶性急性梗死区，主要在心内膜下,外膜下也有。心肌内小血管有血栓阻塞，心瓣膜有血栓形成，对血栓部位行革兰染色，见有少数革兰阳性球菌(图1～3)。左冠状动脉前降支管腔Ⅲ级狭窄。右顶叶脑皮质下有新鲜出血灶，右基底节陈旧性脑软化。肺内见多灶性机化性肺炎，有的病灶已玻璃样变，小支气管及其周围有炎细胞浸润，以淋巴细胞为主，有少数中性白细胞，在肺炎区内有较多增生的肺泡上皮，上皮内可见少数核内包涵体(图4),Giemsa染色呈红色,如红细胞大小。对肺部炎症区行革兰染色及 Wolbach染色，病原学结果阴性。有大片肺泡成裂隙状互相挤压成条索状。肝脏可见以中央小静脉为中心的肝细胞坏死，但无炎症反应。脾窦内淤血。肾小球有玻璃样变，其周围有灶性大片淋巴细胞浸润，近曲肾小管内有透明管型。膀胱粘膜有移行上皮增生,成巢状,位于粘膜下层。前列腺腺腔内有大量中性白细胞，并浸润到间质中，前列腺也可见到小血管内血栓形成。
图1心瓣膜上赘生物，疏松、有坏死HE ×100
图2心瓣膜赘生物中有球菌油镜HE ×1000
