关键词： 高血压；脑动脉

【摘要】目的探讨无并发症的老年原发性高血压患者的局部脑血流(rCBF)改变及其对预后的影响。方法对经治疗将血压控制正常的34例住院老年高血压患者(高血压组)和30例血压正常的老年人(对照组)应用单光子发射计算机断层扫描行rCBF检查，并进行随访。结果高血压组有29例(85.3%)rCBF减少，而对照组有13例(43.3%，P＜0.001)。高血压病程10～35年者，平均每例rCBF减少2.7处；病程2～9年者，平均减少1.5处(P＜0.05)。高血压组31例、对照组29例平均随访(36±22)个月，原rCBF减少的高血压组患者中有12例(41.4%)发生脑梗死，1例脑出血死亡；对照组只有1例发生脑梗死(7.7%，P＜0.05)。结论老年高血压患者尽管经治疗将血压控制正常，但rCBF减少仍十分常见，是发生缺血性脑卒中的主要原因。rCBF减少区域的数量与病程呈正相关。及早治疗高血压和改善脑血液循环，对预防缺血性脑卒中有重要意义。

The influence of regional cerebral blood flow on prognosis in hypertensive elderly

XU Zhongbang^*,YAO Weixuan,XU Shangfeng.^*

The Second Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210011

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of regional cerebral blood flow (rCBF) on prognosis in elderly patients with essential hypertension without complication.MethodsThe rCBF were measured by singlephoton emission computerized tomography in 34 elderly patients with hypertension after being treated effectively for more than two weeks and 30 normotensive elderly as control group. Follow-up for (36±22) months.ResultsThe rCBF were decreased in 29 of hypertensive cases (85.3%)， as compared with 13 cases (43.4%) in normotensive group, with statistical significance (P＜0.001). In hypertensives with course longer than 10-35 years the rCBF decreased in 61 areas (average 2.7 areas), as compared with 16 areas (average 1.5 areas) in course of 2-9 years, with statistical significance (P＜0.05). Sixty cases (93.8%) after following-up for 3-70(average 36±22) months, 12 cases (41.4%) suffered from cerebral infarction and one case died of intracranial hemerrhage, with complication rate 44.8% in hypertensive group. Only one case (7.7%) complicated by cerebral infarction in control group (P＜0.05).ConclusionsThe decrease of rCBF is common and is main cause of ischemic stroke in elderly hypertensives, in spite of the high blood pressure were controlled to normotensive range. The areas of the rCBF decrease bear relation to the course of hypertension. It is important to treat hypertension and improve cerebral circulation as early as possible.

【Key words】HypertensionCerebral arteries

高血压是脑卒中的主要原因之一，经抗高血压治疗可使卒中发生率下降大约40%^〔1〕，同时可使颈动脉硬化进展缓慢^〔2〕。但血压控制正常后，仍有不少患者发生缺血性卒中，在我国高血压引起出血性卒中与缺血性卒中的危险性非常接近，其原因尚不清楚^〔3〕。我们曾观察到部分患者在发生缺血性卒中之前即有局部脑血流(rCBF)减少^〔4〕。我们对老年高血压患者经过3年随访，探讨其经抗高血压治疗后rCBF的变化对预后的影响。

对象与方法

一、研究对象

为1990年3月至1996年12月本院住院患者，入选对象均无中枢神经损害病史，血胆固醇、甘油三酯、糖、肌酐、尿素氮值均正常，以排除这些因素对rCBF的影响。

1.高血压组：34例，男28例，女6例；年龄60～78岁，平均(64.2±3.4)岁。诊断按1978年WHO标准，均属高血压Ⅱ期。按18岁以上成年人及老年人血压分类(1993)^〔5〕：第1级高血压(轻度)2例，第2级(中度)11例，第3级(重度)21例。高血压病程2～35年，其中2～9年11例，10～35年23例。使用眼底镜做视网膜动脉检查32例，按Kerth-Wagener分类：1级6例，2级23例，3级3例。24例做头颅CT检查，均未见异常。

2.对照组：30例，为无高血压病史的同期住院老年患者，因头痛、头昏住院检查，出院诊断包括：神经性头痛8例，颈椎骨质退行性变5例，体位性低血压3例，慢性阻塞性肺病11例，慢性胃炎3例。男22例，女8例；年龄60～71岁，平均(63.4±3.1)岁。视网膜动脉检查16例，1级9例，2级6例，3级1例。21例做头颅CT检查，均未见异常。

二、rCBF检查

高血压组患者入院后行抗高血压治疗，待血压降至正常范围2周后，做rCBF检查。检查前收缩压为115～138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(128±7) mmHg；舒张压为65～88 mmHg，平均(74±14) mmHg。对照组患者入院2周后做rCBF检查。使用德国Seimens ZLC 3700型单光子发射计算机断层扫描装置，示踪剂为^99mTC-ECD，按常规操作，重建脑三维彩色图像，观察各区域血流分布情况。

三、随访

通过门诊、住院和家访，凡有脑科症状、 体征者做1次或多次头颅CT或者单光子发射计算机断层扫描检查。

结果

一、rCBF减少情况

高血压组34例中，rCBF减少者29例(85.3%)；对照组30例中，rCBF减少者13例(43.3%)。两组比较，差异有极显著性(χ²检验，P＜0.001)。高血压组缺血区域共77处，平均每例2.3处；对照组28处，平均0.9处。两组差异无显著性(t检验，P＞0.05)。

二、病程与rCBF减少的关系

高血压病程2～9年11例，rCBF减少有16处，平均每例1.5处；病程10～35年23例，rCBF减少有61处，平均每例2.7处，高于病程2～9年者(χ²检验，P＜0.05)。高血压组rCBF正常的5例中，4例病程≤5年。

三、随访结果

高血压组随访31例(91.2%)，其中30例测量血压，末次血压为：收缩压118～182 mmHg，平均(133±11) mmHg，≥148 mmHg者6例，其中发生脑卒中4例；舒张压65～102 mmHg，平均(78±8) mmHg。

原rCBF减少的29例中，经头颅CT诊断脑梗死者12例(41.4%)；脑出血死亡1例(3.4%)，该例血压为182/102 mmHg；卒中发生时间距首次rCBF检查后2～59个月，平均(30±18)个月。对照组随访29例(93.3%)，原rCBF减少的13例中有1例发生脑梗死(7.7%)，与高血压组比较，差异有显著性(χ²检验，P＜0.05)。

讨论

一、rCBF减少与高血压及其病程的关系

长期高血压会引起心脏血管重构，实验性高血压动物脑的阻力血管重构主要表现为管壁退行性变、增厚和管腔狭窄^〔6，7〕。高血压患者的小动脉中层增厚，管腔内径缩小，中层与内径比率增大^〔8〕，导致血流减少、缺血。有作者认为，虽经抗高血压治疗，但脑血流不会有明显改善^〔9〕。Nobili等^〔10〕认为，不论是否接受抗高血压治疗，约1/3的患者有局灶性或弥漫性脑血流减少。本组老年高血压患者无中枢神经损害，并排除高脂血症、糖尿病和肾功能不全等因素对脑动脉和脑血流的影响，经抗高血压治疗后，仍有85.3%的患者存在不同程度rCBF减少，明显高于对照组。提示本组rCBF减少主要是由于高血压所致。老年人脑的阻力血管随增龄而发生硬化，故有些血压正常的老年人也可能存在rCBF减少，患高血压后，脑阻力血管又长期承受高压力负荷作用，管壁增厚和管腔狭窄进一步加重，更容易发生rCBF减少。本组高血压患者尽管血压已经控制正常，但可能由于未能逆转脑阻力血管重构，故脑靶器官仍存在不同程度缺血性损害。因此，对高血压的治疗，在降低血压的同时，研究逆转心血管重构的治疗至为重要。本资料还显示，高血压病程愈长，rCBF减少的程度愈严重。因此，及早坚持有效治疗，可以减轻靶器官损害。

二、rCBF与血压的关系

老年人高血压究竟将血压降至何等程度为宜，尚无肯定性意见，JNCⅤ的报道提出，老年人收缩压＞180 mmHg者，应降至160 mmHg以下，如在160～179 mmHg之间，应降低20 mmHg，如患者能耐受，可以降得更低些；凡是舒张压≥90 mmHg者都应给予抗高血压治疗^〔5〕。本组rCBF检查前收缩压均降至≤140 mmHg，检出rCBF减少者达85.3%，是否与治疗后血压下降有关，尚缺乏对照研究。根据我们随访结果，收缩压在148 mmHg以上的6例在原有rCBF减少的患者中有4例发生脑卒中。

三、高血压并发rCBF与预后

Sutton Tyrrell等^〔11〕认为，高血压是否合并动脉硬化对预后有密切关系，老年收缩期高血压患者如合并动脉硬化，其4年病死率(23%)明显高于无动脉硬化者(4.8%)。本组经3年随访，高血压合并rCBF<