急性胰腺炎是老年人急腹痛的一个重要原因，约占5%～7%。由于老年人急性胰腺炎具有病情重、合并症多、病死率高等特点，因此充分了解和掌握其特点，进行正确及时的诊断和治疗，对减少并发症、提高患者生存率尤为重要。下面就老年人急性胰腺炎的一些特点作一概述。

一、流行病学

在老年人，急性胰腺炎发病率有所上升，出血坏死型比例增大。随着年龄增长，胰腺结构、功能有所变化，如胰腺位置降低、胰管直径增粗、分泌功能减退等，但年龄因素本身并不增加急性胰腺炎发生的危险。在老年人急性胰腺炎中，女性发病率相对较高，国内男女比例在1∶2.5左右，而且出血坏死型比率明显较中青年人增加，可高达47.5%^〔1～3〕。

二、病因学

饮酒和胆道疾病为青中年人急性胰腺炎的两个主要原因，但在老年人急性胰腺炎中，酒精性少见，最常见原因为胆系疾病，在我国约50%～70%为胆源性，但某些在青中年人中并不常见的病因如微血栓、肿瘤、药物等却经常引起老年人急性胰腺炎发生。

1.特发性的比例较高。老年人急性胰腺炎中约有23%～30%为特发性，而普通人群为10%～15%。但最近有研究表明：在原认为是特发性胰腺炎患者中，约有74%系由于胆汁沉积、胆固醇结晶悬液、胆红质钙盐颗粒所致，或是由于胰胆管异常，如壶腹周围十二指肠憩室、乳头狭窄等^〔4〕引起。

2.手术创伤性胰腺炎常见。老年人外伤所致急性胰腺炎并不常见，但手术创伤则经常致急性胰腺炎发生，约占12.5%。任何上腹部或腹膜后手术均可能造成胰腺损伤，更常见的是胆系手术、胃手术、肾切除或主动脉改建术(aortic reconstruction)，术中大剂量补充钙剂、术前肾功能不良是诱发急性胰腺炎的重要原因；胰腺缺血是促使急性胰腺炎发生的重要因素，老年人对低灌注耐受力差，有严重低血容量休克患者约有50%可能发生急性胰腺炎，死于心脏手术或建立心肺旁路循环术后患者有10%～20%病理证实存在急性胰腺炎，但在临床所观察到的心肺旁路循环术后患者急性胰腺炎发生率通常少于0.5%，与病理结果不一致，其原因可能与术后禁食、补液及抗生素应用有利于急性胰腺炎的修复、症状被掩盖有关^〔5〕。

3.随着内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)临床应用的推广，ERCP所致急性胰腺炎引起人们的重视。ERCP通常只引起血清淀粉酶一过性增高，引起急性胰腺炎概率少于5%，但近几年发现在老年人ERCP引起急性胰腺炎的危险性相对较高。

4.老年人是胰腺癌的高发人群，虽然仅有1%急性胰腺炎继发于胰腺癌，但对老年人，胰腺肿瘤是引起急性胰腺炎的一个重要原因。

5.药物所致急性胰腺炎。早在80年代，药物所致胰腺炎即引起人们重视，可致胰腺炎的药物有噻嗪类、呋噻米(速尿)、硫唑嘌呤、磺胺、四环素、雌激素、巯嘌呤(6-巯基嘌呤)、L-门冬酰胺酶、类固醇、利尿酸、甲基多巴、普鲁卡因胺、甲硝唑等^〔5〕，老年人易有多脏器疾病而往往用药较多，因此药物是诱发老年人胰腺炎不可忽视的因素。

6.其它少见病因。由于老年人动脉硬化，加之其它内分泌或代谢异常如高脂血症、高钙血症、糖尿病等，血栓形成概率较青年人高得多，微血栓造成急性胰腺炎也常可见到。老年人对感染耐受力差，因此继发于腹部术后的某些腹腔或肠道感染如念珠菌、曲霉菌及结核菌感染也是诱发胰腺炎不可忽视的因素^〔6〕。

三、临床特点

1.临床表现不典型。腹痛为急性胰腺炎最常见临床表现，但老年患者有时缺乏腹痛症状，腹膜刺激征不明确，而以休克、器官衰竭、高血糖、低体温等为主要表现，有的尸检时才确诊，故易误诊，或对病情严重程度估计不足。因此老年人如果出现不明原因的多系统并发症(尤其是术后患者)，应考虑急性胰腺炎的诊断，应测血、尿淀粉酶、脂肪酶和进行腹部B超、CT检查。

2.并发症多、病死率高。在急性生理改变及慢性健康评估(APACHEⅡ)和Ranson等提出的急性胰腺炎预后评估标准中，均将年龄＞55岁作为急性胰腺炎预后不良的指标，这与老年人的病理、生理变化有密切关系。国内报道老年人急性胰腺炎并发症发生率可高达73%^〔3〕，以呼吸系统并发症、休克、电解质、酸碱平衡紊乱、糖尿病最常见，以胰性脑病、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病死率最高。老年人急性胰腺炎病死率可高达13%～20%，特发性胰腺炎和术后并发的急性胰腺炎病死率甚至超过20%。有资料表明：老年人急性胰腺炎呼吸系统并发症发生率为60%^〔5〕(青年人为20%)，病死率达25%。老年人急性胰腺炎极易发生休克，休克可发生于早期，亦可为各种并发症致死的最终途径。另外，肾功能不全、糖尿病、胰腺脓肿、胰周脓肿、败血症发生率在老年人急性胰腺炎亦明显增加。

四、治疗上应注意的问题

老年人急性胰腺炎处理原则除绝对禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素及应用抑制胰腺分泌的药物及防治并发症外，对下述问题要特别重视。

1.积极的支持治疗，加强监护，能显著降低病死率。国外通过积极的治疗手段，已将老年人重度急性胰腺炎病死率降至5%，轻、中度无死亡^〔5〕。(1)支持治疗包括给予高热量全胃肠外营养；(2)如果患者出现心率增快、反常性血红蛋白升高、血压下降等低血容量性休克或已出现休克，应尽快纠正，大量补液，输血浆或代血浆，纠正酸中毒，必要时行中心静脉压监护；(3)X线胸片检查应作为常规，要加强呼吸道感染的防治，监测血气变化，如果PaO₂＜9.3kPa(1kPa=7.5mmHg)，应予湿化吸氧，＜8kPa，要及时采取呼吸机呼气末正压通气(PEEP)，轻度血液稀释对改善老年人微循环有益，因此不宜过多输血；(4)监测血糖、尿糖变化，防治糖尿病；(5)利用B超和CT检查，及时发现并防治胰腺、胰周及腹腔脓肿和胰腺假性囊肿形成；(6)患者出现意识改变、眼球震颤、斜视等，提示胰性脑病出现，预后不良。

2.尽可能明确发病原因：病因不明易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查，必要时亦可行ERCP。对初发的老年患者，如果未发现胆石或胆汁沉积，应注意排除胰腺癌。如果怀疑系某种药物所致，应立即停药。

3.药物应用要有所选择：老年人由于肾功能减退，要慎用有肾毒性或经肾排泄的药物，必要时可减少用量至原量的1/2或3/4。杜冷丁能引起支气管平滑肌收缩及呼吸抑制，诱发呼吸衰竭；糖皮质激素可降低抗感染能力，使血糖升高，均应慎用。奥曲肽(octreotide)能抑制胰腺分泌和细胞保护作用而用于急性胰腺炎的治疗^〔7〕，但由于在急性胰腺炎时胰腺分泌功能本身是否已受到抑制尚不清楚，因此奥曲肽对急性胰腺炎的疗效尚有争议，大部分研究认为早期应用奥曲肽能减少胰腺损伤和酶的升高，有利于病情恢复^〔8，9〕。

4.应积极应用广谱抗生素：老年人抵抗力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有继发感染时病死率分别为10%和30%，可见预防继发感染对改善预后大有帮助。由于老年人急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗革兰阳性菌抗生素，亚胺培南(泰能)、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。

5.虽然ERCP本身可诱发老年人急性胰腺炎，但有研究表明对老年患者必要时施行紧急ERCP，并不增加并发症发生率，对有胆石嵌顿的患者施行乳头括约肌切开，还能明显减少并发症，提高生存率^〔10〕。

6.手术治疗：在过去，对胆石性胰腺炎患者一般主张保守治疗4～6周后实行择期胆囊切除术；但现在认为在住院早期即做胆囊切除，不仅能减少再发胰腺炎的危险，而且能缩短住院时间。有研究表明，对任何年龄的胆石性急性胰腺炎患者在住院初期行腹腔镜胆囊切除并不增加任何危险，对大部分患者是可供选择的治疗方法^〔11〕。对有手术适应证的老年急性胰腺炎患者尽早进行手术，能明显提高生存率，但老年人愈合能力差，因此引流管的拔除应适当推迟。

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