根据1997年有关统计资料，我国已有1/4的省市老年人口超过总人口数的10%，进入了老龄化社会。随着人均寿命的延长，老年人原发性骨质疏松症(POP)的患病率及其并发症发生率也将增高。1996年上海60岁以上老年人的低骨量检出率，男性576例中为24.2%，女性289例中为61.8%；天津316例45岁以上妇女中，POP占24.7%；北京一项调查脊椎骨折发生率：50岁以上妇女为15%，80岁以上妇女为36.16%。这些资料表明对老年人POP的预防及早诊治的必要性。

老年人POP是骨量减少、骨质微细结构破坏、坚韧性降低、易骨折的全身性骨病。病因和发病机理还不完全清楚。妇女比男性发病年龄早、病情重、与绝经后雌激素缺乏显著相关的称POPⅠ型，与老年人组织器官退化性改变相关的称原发性骨质疏松症Ⅱ型(POPⅡ)。骨质疏松所致骨折及其并发症已成为老年人生活质量降低和死亡的重要疾病。

骨量和骨质结构是骨骼行使正常功能的基础。决定骨质坚硬度的是骨基质的矿物盐，决定骨韧性的是基质中的胶原纤维和非胶原蛋白。骨质不断地进行新旧交替，破骨细胞吸收旧骨质，成骨细胞形成新骨质，在这种骨转换过程中，成年人骨吸收与新骨形成的速度相等，如吸收大于形成速率，长期结果是骨量减少——骨质疏松。绝经后早期的骨质疏松多因骨吸收过快，属高转换型；老年人POPⅡ型多因吸收与形成相等或吸收缓慢的低转换型。

一、POP的诊断

1.生化改变是较早反映骨代谢的指标：(1)血尿钙磷含量测定是鉴别病因的基础。POP一般血清钙、磷、镁无异常，否则另有病因。例如血清钙测值低，应考虑钙或VitD缺乏、肾病或甲状旁腺功能低下等，应进一步找寻病因，才能正确治疗。(2)反映骨吸收的生化指标：尿羟脯氨酸的测定已沿用多年，但影响因素较多，如生长发育期、体内较广泛的炎症、肉类食物等都使测值过高，优点是检测方法较简便。不受膳食、运动和年龄等影响的是测血浆中抗酒石酸酸性磷酸酶(TrACP)，它由破骨细胞分泌，用生化或酶免法检测，红细胞和血小板破裂时也释出TrACP,可用肝素抗凝，快速分出血浆检测以去除此因素。近年认为特异性较好的是用放免或酶免法测尿中脱氧吡啶啉(D-Pyr)排出量，D-Pyr是骨和牙本质中Ⅰ型胶原纤维的分解产物。测Ⅰ型胶原羧基末端交联肽(Cross-Laps)也可反映骨吸收。(3)反映新骨形成的生化指标：肝和胆道正常者血清碱性磷酸酶(sALP)活性可粗略代表骨形成；特异性较好的是测成骨细胞释出的ALP(B-ALP),可用电泳或单抗放射免疫分析法(IRMA)测其活性。血清骨钙素(BGP)是成骨细胞在新骨形成开始矿化时合成分泌的，特异性较好。近年认为更特异的是测血中Ⅰ型前胶原羧基端的前肽(PICP)，PICP是成骨细胞合成、释出前胶原纤维的细胞外分解产物。BGP及PICP均可用放免法测定。

2.X线骨平片：观测骨折部位及骨形态改变，骨质疏松显著时有表现。

3.骨矿物质密度(BMD)测定：较敏感，松质骨变化较皮质骨发生早。可用单光子、双光子或双能X线吸收分析法(DEXA)测定。定量CT(QCT)的优点是可以分别测出骨皮质、骨松质的BMD。超声波测BMD和测骨强度，后者对预测骨折的危险性有帮助。WHO推荐用DEXA测BMD(g/cm²)，正常参考值来自本地区同性别正常成年人群的峰值均数(±s)。测值在-1s至-2.5s之间为骨量减少；≤-2.5s者为骨质疏松，同时有骨折史者诊为严重骨质疏松症。国内BMD的正常参考值尚待完善。

4.髂骨嵴活检骨计量学有待推广应用。

二、老年人POP的预防

随增龄而骨量减少是难免的，延缓POP的发展和预防骨折的有效措施基本原则是：在青少年期获取最高骨峰值；成年期避免各种促使骨量丢失的因素；老年期加强自我保护意识，防摔跤、防碰撞，多做户外活动，每年测1次BMD。膳食合理是含食物足量的钙和VitD，含钙较多又不使血脂过高的食物有牛奶、豆制品、绿叶蔬菜、鱼、虾、粮食等，蛋、动物食品含丰富的VitD;蛋白质应适量，食入蛋白过多会加快尿钙排出。少饮酒和咖啡，不抽烟，不滥服药物，特别是不要过量或长期用糖皮质激素、镇静剂。加强体育锻炼或力能胜任的负重劳动。妇女绝经后应用雌激素替代治疗5～10年，也有推荐终生小量服用的。

三、POP的治疗

药物治疗开始于绝经后及骨量减少时。

1.钙和VitD是基本药物，应与各种防治POP药物同时用。老年人应每天补充钙制剂，达到钙元素1000～1200mg,VitD1000U或生理量的活性VitD——钙三醇或阿法骨化醇，每天0.25～0.5μg；但须注意大量VitD所致的高血钙、骨吸收增加。补钙剂量不宜过大，24小时尿钙应低于400mg。

2.雌激素替代治疗应是绝经后妇女防治POP的首选药物。国产尼尔雌醇(nilestriol)，小剂量1～2mg，每2周口服1次有效，每3～6个月进行1次撤退性出血治疗，有乳腺癌家族史者不用。替勃龙(tibolone)具有弱的雌、孕和雄激素样作用，对骨、血脂和心血管都有益。他莫昔芬类(tamoxifen)是雌激素类似物，选择性地与骨细胞雌激素受体结合，促进骨形成，对子宫内膜和乳腺无刺激作用。

不适用雌激素的妇女和男性原发性骨量减少或疏松者可用下列药物。

3.二膦酸盐(diphosphonate)是焦磷酸盐类似物，与骨基质中羟磷灰石结合后使骨质不易被溶解吸收，骨痛症状也好转。第1代产品羟乙二膦酸钠(etidronate)；第2代产品抑制骨吸收效力更强，阿仑二膦酸盐(alendronate,福善美)的副作用少，可较长期服用。

4.降钙素(CT)抑制破骨细胞活性，加快其凋亡，镇痛作用强，POP有骨痛患者最适用，长期用可使BMD值增加。已有生物工程合成的密钙息(鲑鱼CT)和益钙宁(鳗鱼CT)注射剂，密钙息喷鼻剂；但价格高，无口服制剂。

5.甲状旁腺激素(PTH)小剂量间断注射，已在实验室和临床试用中证实可促进骨形成，尚待探索最适当剂量和疗程。

6.促蛋白合成代谢的类固醇是睾丸酮衍生物，可促进骨基质形成，如苯丙酸诺龙、葵酸诺龙等，用于老年男性的POP。

7.依普拉封(ipriflavone)是一种异黄酮类(flavonoid)，抑制骨吸收，可使BMD保持或增加。偶有胃肠道的副作用，国内已生产。

8.氟化物：氟离子负电性强，置换磷灰石的羟基，骨质中形成的氟磷灰石不易被溶解吸收，使骨BMD和硬度增加，但临床治疗后四肢痛和骨折率有增加，对治疗POP褒贬不一。

9.其它：正在研究的有细胞生长因子、生长激素、甲状旁腺细胞膜钙受体的调节物等。有人提出序贯治疗方案(ADFR)，对老年人POP的防治作主动安排，程序是补足钙和生理量VitD作为基础治疗。A：口服中性磷酸盐溶液诱导PTH分泌，活跃骨吸收，或注射小剂量PTH促新骨形成；D：用抑制破骨细胞药物，使骨形成占相对优势；F：只用钙和VitD，停用其它药，以利骨质的矿化成熟，或加用促骨形成的药物；R：是进行下一周期的治疗。每个周期90～180天。女性雌激素替代疗法与此方案合用可提高疗效。

(收稿：1998-02-23)

为基础治疗。A：口服中性磷酸盐溶液诱导PTH分泌，活跃骨吸收，或注射小剂量PTH促新骨形成；D：用抑制破骨细胞药物，使骨形成占相对优势；F：只用钙和VitD，停用其它药，以利骨质的矿化成熟，或加用促骨形成的药物；R：是进行下一周期的治疗。每个周期90～180天。女性雌激素替代疗法与此方案合用可提高疗效。

(收稿：1998-02-23)