一、对象及方法

1.对象：1994年10月至1996年6月在本院行射频消融治疗的房室折返性心动过速患者10例，男性7例，女性3例；年龄60～75岁，平均64.6±4.5岁。阵发性室上性心动过速病史24～33年，均曾接受至少2～3种抗心律失常药物治疗，术前均停抗心律失常药至少5个半衰期。术前超声心动图检查示主动脉瓣狭窄4例；伴高血压史20余年5例，X线胸片和超声心动图提示升主动脉明显迂曲扩张，体表心电图示旁路偏左前；合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄1例，拟同时行穿间隔二尖瓣球囊成形术。

2.方法：以左房影作参照穿刺房间隔，根据心内电生理检查特点略有改良。以希氏束电极导管和冠状窦电极导管为标记判断房间隔穿刺点。解剖上卵圆窝位于三尖瓣环上缘的后方偏下、冠状窦口的后上方，故房间隔穿刺点一般位于脊柱中点至脊柱右缘之间，在三尖瓣环上缘水平略偏下，冠状窦口上方1～2cm处。根据体表心电图上预激波形和心内电生理检查，确诊为左侧房室旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。显性旁路在窦性心律下标测最早心室激动点(EVA)，以V波较体表心电图的Δ波提前 20～30ms处为消融靶点；隐匿性旁路在心室起搏或心动过速时，射频导管径8F Mullin长鞘送入左房，沿二尖瓣环心房侧标测心房最早激动点(EAA)，并以局部电位A/V≥1为消融靶点。以20～25W试放电10秒，若旁路被阻断继续放电至60秒，并巩固放电60秒。消融成功后半小时，重复电生理检查。所有患者进行门诊随访，询问心动过速的复发情况和定期心电图检查。数据以均数±标准差表示。

二、结果

10例均为左侧房室旁路，其中显性旁路6例，距冠状窦口3.5cm 1例、4.5cm 2例、5.0cm 2例、5.5cm 1例；隐匿性旁路4例，距冠状窦口1.5cm 2例、3.5cm 1例、4.5cm 1例。消融术所用能量为20±4W(15～25W)，消融全过程为88±32分钟(50～150分钟)，X线投照时间18±5分钟(10～27分钟)，平均放电次数为5±3次(1～12次)，全部1次消融成功。随访12±7个月(3～22个月)，无室上性心动过速发作和体表心电图Δ波复发者。

三、讨论

众所周知，经动脉逆行法消融左侧房室旁路致动脉并发症约0.3%～0.4%，且周围动脉及主动脉瓣病变又限制其应用。本组均采用直接穿间隔消融左侧房室旁路，避免了与导管在动脉及左室内操作相关的并发症，如动脉血肿、左室穿孔、主动脉瓣及二尖瓣反流、冠状动脉损伤等。同次穿间隔完成左侧旁路射频消融和二尖瓣球囊成形术，取得良好的临床效果。Packer等^〔1〕观察了13例左侧旁路经穿间隔法消融，52例经动脉逆行法消融，其消融全过程分别为57±29、101±130分钟，X线投照时间为49±18、77±55分钟，穿间隔法较动脉逆行法显著缩短；而导管放置时间、射频能量释放的特征和放电至旁路被阻断的时间差异均无显著性。我们认为：对于老年患者，尤其伴有周围动脉病变及瓣膜病变或体表心电图示左侧房室旁路偏前者，可首选直接穿间隔法，既缩短了射频消融的全过程、X线投照时间，又可减少周围动脉及瓣膜相关的并发症。房室折返性心动过速患者的心脏解剖结构大多正常，X线透视下左房影欠清晰，故需参照冠状窦口和三尖瓣环上缘选择房间隔穿刺点，但健康人右房与左房压力曲线的差异较小，判断穿刺是否成功以向左房内注射造影剂的喷射束作标准^〔2〕。

参考文献

1Packer DL, Hammillsc, Holmes DR. Comparison of transaortic and transseptal for the ablation of left sided accessory pathways. Circulation, 1992,86:1783-1789.

2马长生，胡大一，杨新春，等.穿间隔法射频消融左侧房室旁路.中华心血管病杂志，1994,22:261-262.

(收稿：1997-05-08修回：1997-11-18)