在讨论急性心肌梗死的预后时，有必要再谈谈无Q波心肌梗死(无Q心梗)，因其发病机理、病理变化、临床表现及治疗处理均与Q波心肌梗死(Q波心梗)有所不同。特别是其预后，在急性期较Q波心梗好，而在远期则较差。表现在病死率及梗死再发率高。

急性心梗是老年人的常见疾病，无Q心梗也是。一般认为大约1/4的急性心梗为无Q型。国外学者综合20余篇报道，无Q心梗占急性心梗的27.2%。北京医院老年病房总结30年来无Q心梗56例，占同期老年人急性心梗202例的27.7%。可见老年人无Q心梗是不少见的。文献报道无Q心梗急性期预后较好。上述国外文献报道，Q波心梗急性期病死率为19.9%(所综合的文献为70年代及80年代初期者)，而无Q心梗则为10.2%。然而远期追随(自6个月至数年不等)的结果则相反。Q波心梗的病死率为26.3%；无Q型为31.2%。无Q心梗的远期预后差还表现在梗死再发率。在追随期间(短则在急性期住院期内，长则3年)Q波心梗的梗死再发率为5.7%，无Q心梗则为15.7%。北京医院报道同期住院的21例急性无Q心梗与Q波心梗相比，无Q心梗的急性期病死率为14.3%，比Q波心梗的18.9%略低。然而远期预后则不同，2年内病死率无Q心梗为33.3%，Q波心梗为26.2%；梗死再发率前者为38.0%，后者为17.3%。可见无Q心梗的临床表现确与Q波心梗不同，主要是急性期预后较好，远期则较差。国内外的资料都表明了这一点。无Q心梗的急性期预后较好，主要是由于受累心肌形成梗死者较少，血清心肌酶谱的高低表明这一点。早在70年代初期曾有学者报道以心肌酶谱的高低来估测心肌梗死的范围时，就注意到无Q心梗患者的酶谱明显低于下壁及前壁Q波心梗。有人观察了无Q心梗与Q波心梗患者血清内4种心肌酶即肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)及天冬氨酸转氨酶(AST)的水平，结果显示前者明显低于后者；他们还从病理对照观察到无Q心梗患者的冠状动脉(冠脉)血栓形成及左室附壁血栓较少，且室壁瘤形成及心脏破裂仅见于Q波心梗患者，而无Q心梗患者未见。这都表明无Q心梗的急性期预后较好。此外，无Q心梗患者的CK及其同工酶CK-MB高峰出现较早，其活性消失也较快。这一现象与急性心梗溶栓治疗后相似，表明无Q心梗的形成可能与早期自发溶栓有关。至于无Q心梗病程不稳定及其远期预后较差则是因为无Q心梗患者在梗死相关动脉的灌注区内有残留存活的但是易受损害的心肌。由于这种缺血心肌的存留，使无Q心梗患者容易再发心绞痛，或导致心功能不全，甚或再次发生梗死。此外，这种存活的、但是血流灌注不足的小块心肌还可能引起严重心律失常。如果再发梗死，则病变往往在原来梗死的同一部位。

关于无Q心梗的冠脉病变，北京医院老年病房比较了作尸检的无Q心梗29例及Q波心梗49例，冠脉粥样硬化致管腔狭窄达Ⅲ级及以上的各个分支，除左回旋支在无Q心梗较多外，其他各支两组相似。此外，除无Q心梗的单支病变略多于Q波心梗外，多支病变在两组无差别。国外报道无Q及Q波心梗在冠脉病变上无差异。也曾有人以冠脉造影观察无Q及Q波心梗的冠脉病变，多数认为两组间无明显差异，包括冠脉累及支数及冠脉狭窄程度。然而冠脉造影却发现，无Q心梗患者的梗死相关动脉保持通畅的为Q波心梗患者的2～4倍，提示无Q心梗的发生可能由于冠脉狭窄而致供血不足，但并没有完全闭塞，在供血与需求不平衡时发生梗死。另一种可能是无Q心梗发生之初冠脉完全闭塞，由于以后出现的冠脉内自发溶栓或冠脉同时存在的痉挛得到缓解，才使闭塞的血管再通。后一种假设还可从有的无Q心梗患者在发病早期ST段抬高，后来又较快下降的事实予以证明。从以上资料可以了解无Q心梗是一种不稳定的心肌缺血症候群，积极应用药物治疗可能防止梗死再发。地尔硫再梗死研究(DiltiazemReinfarction study)证明该药可以减少无Q心梗患者再发梗死；服药组再发梗死率为5.2%，而安慰剂组则为9.3%。另1个试验——潘生丁、阿司匹林再梗死研究的第二部分(Part ⅡAnalysis of Persantin-Aspirin Reinfarction Study)证明，服用此2药的无Q心梗患者1年后梗死再发率较安慰剂组减少48.0%，而在Q波心梗只减少7.0%。关于溶栓治疗，由于无Q心梗的梗死范围一般不大，急性期病死率较低，应予慎重考虑。对无Q心梗患者是否需要作冠脉造影及介入治疗，不能一概而论。一般说来，梗死后无心绞痛症状者可不必进行；但仍有心绞痛发作并伴有ST改变者应予造影。必要时考虑冠脉血流重建治疗。

尽管不少学者对无Q心梗进行了多方面研究，解释了一些问题，但还有不少未能完全阐明。例如：为什么无Q心梗患者以往有心梗、心绞痛及心力衰竭者较多?为什么无Q心梗患者的年龄较大(国外学者提到无Q心梗患者年龄较高；国内学者报道一组无Q心梗患者的平均年龄为78.8±16.3岁，而Q波心梗则为70.6±9.6岁)?所有这些问题均有待于深入研究。

参 考 文 献

1 Gibson, RS. non-Q-wave myocardial infarction:diagnosis, prognosis

and management. Curr Probl Cardiol, 1988,13:9.

2 毛利民，王家惠，钱贻简，等.老年人无Q波与Q波型心肌梗死临床病理对照.中华老年医学杂志，1997，16(2)：120-121.

3 王家惠，钱贻简，马正中，等.急性无Q波心肌梗死的远期随访及临床病理对照.中华内科杂志，1989，28(12)：706.

(收稿：1998-01-06)