摘要目的用ND-YAG激光，无宝石探头，直接用裸光纤行经尿道前列腺切除手术。方法采用裸光纤接触式激光临床治疗前列腺增生患者30例。结果90.0%的患者术后疗效满意，排尿恢复正常者76.6%，明显改善者13.3%。结论经尿道裸光纤接触式激光前列腺切除术疗效肯定，降低了手术费用，便于普及。

Transurethral prostatectomy by using bare light fiber contact laser

An Wei,Zheng Guoyou,Jiang Fengming et al

(Department of Urologic Surgery,the First Clinic Hospital Bethune Medical University,Changchun 130021)

Abstract：ObjectiveTransurethral prostatectomy was performed by using ND-YAG bare light fiber laser(without diamond probe) were observed.MethodsThe vaporization and cutting effect of the laser were proved by the animal experiment on 9 dogs.The depth of penetrating tissue was 5 mm shallower and the prostatectomy was more accuracy with lighter trauma of the periphrol tissues.30 patients with benign prostatic hyperplasia were treated with this method.ResultsThe satisfactory results were obtained in 90.0% cases,with 76.7% normal urination and objective improment of 13.3%.ConclusionsThe transurethral prostatectomy by using bare light fiber contact laser is an effective method for the inanagement of diseased prostates.

Key wordsLaserBare light fiberTransurethralProstatectomy

前列腺增生症的治疗，国内多以手术及经尿道电切治疗为主，两种治疗方法均有不同程度的副损伤和并发症。激光治疗前列腺增生症术中出血少，损伤轻微，术后病人恢复快，生活质量提高，为越来越多的病人所接受。目前国内外应用的接触式激光治疗仪光纤前端均具有一宝石探头，手术费用昂贵，不能为普通患者接受。为了提高治愈率，降低手术费用，本文设想无需宝石探头，直接用裸光纤行激光前列腺切除手术。我院于1994年3月引进中科院电气高技术公司接触式激光治疗系统，经动物实验确定裸光纤接触式激光对前列腺组织汽化、切割的功效后，临床治疗前列腺增生症患者，取得满意疗效。

1材料和方法

1.1实验动物和方法雄性家犬9条，重量25～30 kg，前列腺重量10～14 g。全麻下取下腹部正中切口，于膀胱前壁做一小切口，置入膀胱尿道镜，持续低压灌注下用裸光纤行接触式激光前列腺切除。术后取前列腺行大体解剖学观察、光镜及电子纤维组织学检查。

1.2临床资料30例患者，年龄59～81岁，平均年龄69.3岁。术前经腹部B超、KUB平片及IVU检查排除膀胱结石、肿瘤及肾积水等并发症，测定手术前后残余量、尿流率等，前列腺重量按公式W＝左右径×前后径×上下径×π/6计算^〔1〕，前列腺平均重量42.6 g(23.1 g～86.9 g)。合并有高血压、肺气肿、肺心病4例，脑血栓、偏瘫2例，长期尿潴留慢性肾后性肾功能不全、氮质血症、继发性贫血1例，前列腺癌2例。术前有尿潴留、留置导尿11例，残余尿19例(40～240 ml，平均83.4 ml)。前列腺中叶增生2例。

1.3仪器设备采用北京中科院电气高技术公司Prasta Laser Therapy-Ⅱ型接触式激光治疗系统，激光源为ND-YAG，波长1 064 nm，功率38～42 w，连续输出方式，红色氦氖激光指示光源。硅橡胶包层高纯石英光纤，芯径600 μm。操作镜为德国WORF F21膀胱尿道镜(30度)。监视系统为日本Olympus摄像系统。

1.4操作方式去除光纤前端8 mm的保护层，确定精阜位置，测量前列腺段尿道长度，由精阜至膀胱颈进行推进式汽化、切割，重点在2～10点间，汽化同时进行小块状切割，术后将切割的前列腺组织块冲洗出膀胱。切除的前列腺组织占增生腺体的30.0%～40.0%。手术均在耻骨上膀胱穿刺造瘘低压等渗盐水灌注下进行。

2结果

2.19条犬经不同时间的激光手术(20～40 min)，术后立即行前列腺切开，范围从头至尾，不同手术时间前列腺段尿道激光汽化、切割的裂隙不同，激光工作时间长裂隙大。取不同部位前列腺组织进行光镜及电子纤维镜组织学检查，激光汽化前列腺组织表面是一层形态不规则的空泡状的高度嗜伊红的凝固性物质，边缘可见分离的上皮细胞发生点状出血，凝固坏死层深面约1 mm范围内细胞萎缩、核形态改变，电子纤维镜下示核膜断裂、不清，线粒体、高尔基器等细胞器结构不清，其深面1 mm内细胞肿胀，核形态基本正常，细胞器结构清晰，再深面组织细胞结构无异常改变。不同手术时间，前列腺切除范围不同，但组织学改变基本相同^〔2〕。经犬的实验证实裸光纤接触式激光切除前列腺精确性高，手术视野清晰，组织穿透深度距激光头的距离小于5 mm，深层组织损伤范围不超过2 mm，周围组织损伤轻微。

2.230例患者中，1例术前有脑血栓、偏瘫术后仍有排尿困难、尿潴留。5例前列腺重量超过60 g，其中2例腺体过大(分别为69.9 g及86.6 g)，拔管后1～2 w仍有排尿困难，改行TURP。所有患者术后24～48 w停止膀胱冲洗，拔除导管，1例因慢性肾后性肾功能衰竭，留置膀胱瘘管4 w，其他均在术后3～4 d拔除造瘘管，术后6～10 d出院，平均8 d。有效激光工作时间40～120 min，平均80 min。所有患者均未输血。27例患者中术后1个月复查，仅1例有少量残余尿(15 ml)。术后随访2～4个月，平均3个月。手术前、后最大尿流率分别为6.3±3.99 ml/S和17.3±4.82 ml/S(P＜0.01)。术后最大尿流率大于15 ml/S者23例，排尿基本恢复正常者占76.6%，排尿困难明显改善者13.3%。有5例患者分别在术后1、2、3个月复查膀胱尿道镜，前列腺段尿道明显拓宽，1～2个月尿道苍白，仍可见部分凝固坏死组织尚未脱落，3个月时已有部分正常尿道粘膜。治疗组27例患者中，有1例拔管后出现一过性尿失禁，于术后第5周恢复正常。拔管后有部分患者出现不同程度的尿路刺激征，一般于手术后1～2 w内恢复正常，有一例前列腺中叶增生者尿路刺激征持续4 w。无肺内感染、心绞痛、心肌梗死等并发症，未出现水中毒、尿外渗、膀胱损伤等手术并发症。

3讨论

1988年Blosia等^〔3〕报告了激光在泌尿外科疾病中的初步应用，现已广泛用于泌尿系多种疾病的治疗，如膀胱肿瘤、硬化症、尿道狭窄、前列腺增生症等。医学领域较常应用的激光源为ND-YAG激光，用于治疗前列腺增生症的激光分为非接触式、接触式及组织插入式。当前应用普遍、报道较多的是非接触式激光^〔4，5〕，其作用机制是使前列腺组织凝固坏死、逐渐脱落以解除梗阻，此种方法早期疗效不理想。接触式激光国内亦有报道^〔6，7〕，其原理是激光直接接触腺体使之汽化。目前国内外使用的接触式激光治疗系统均具有一宝石探头，经波长转换效应表面处理，对各种组织具有一致的切割能力，有精确性高、灵活等多种优点，同时还有“毛化”处理，增强了侧向发散部分能量，便于止血。由光纤末端(即裸光纤)直接输出的激光束只能沿光纤纵轴向前照射，失去由宝石探头输出激光束的灵活性，但通过调整尿道镜及光纤方向可弥补此项缺点。有宝石探头，虽然增加了侧向发散部分能量便于止血，但其能量部分散发，而裸光纤输出激光束集中于一点，增强了激光汽化、切除、切割的能量，手术中可通过缓慢推进方式减少出血，并可随时用激光进行止血。动物实验证实其组织穿透性及对周围组织的影响，验证其高精确性，使组织即刻汽化，对邻近组织损伤轻微，并且可以小块状切割腺体，增加切除范围，使后尿道增宽，效果肯定。本组30例患者中，术中及术后均未输血，并且无膀胱损伤、尿外渗、水中毒等并发症出现，术后临床症状恢复正常及明显改善者占90.0%，术中出血少，视野清晰，便于操作。经尿道裸光纤接触式激光前列腺切除术，不仅降低了手术费用，减少病人的经济负担，并且较易掌握。前列腺重量超过60 g，手术需时较长，术后效果不理想。轻中度前列腺增行(前列腺重量小于50 g)，手术时间40～80 min，术后效果好，排尿基本恢复正常。在此范围内，与有宝石探头的接触式激光一样，可替代TURP手术。裸光纤接触式激光前列腺除术近期疗效肯定，术中出血少，安全性高，术后病人恢复快，降低了手术费用，可为普通患者所接受。其远期效果有待于进一步观察。

作者简介：安伟，男，36岁，主治医师

参考文献

1，Roehrborn CG,Chinn HKW,Fulghan PE et al.The role of transabdominal ultrasound in the preoperative evaluation of patients with benign prostatic hypertrophy.J Urol，1986；135：1190

2，Douglas E,Johnson MD,Doaglas M et al.Transurethral incision of the prostate using the holmium:YAG laser.Lasers in Surgery and Medicine，1992；12：364

3，Blosia G,Warner R,Cohen M et al.Treatment of urethral disease with Neo-dymium-YAG laser.Urol，1988；32：106

4，Costello AJ,Bowsher WG,Bolton DM et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy.Br J Urol，1992；69：603

5，Leonard S,Marks MD.Serial endoscopy following visual laser ablation