自Gruentzig等于20年前首次报道用经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗冠状动脉狭窄性疾病以来，PTCA作为治疗缺血性心脏病的一个重要方法，已在世界范围内广泛应用。仅美国1995年接收PTCA病人达80万例，1998年达100万例；在中国，PTCA已普及到市区医院，每年等待接受PTCA的病人近百万例。但PTCA术后血管再狭窄(RS)发生率高达30.0%～50.0%，严重影响该治疗手段的疗效。因此研究血管介入治疗后RS的发生机制及防治问题是世界心血管研究领域的热点之一。RS发生机制的大量研究表明，RS发生的主要原因是：(1)以血管平滑肌细胞(SMC)增殖为主的新生内膜形成，(2)与基质再分布有关的血管再构(Remodeling)，(3)血小板聚集，粘附和生长因子的释放，(4)炎症反应，(5)血管弹性回缩。与此同时，人们对RS进行了大量的预防研究，其中研究最多的是药物预防和血管内照射预防的基础和临床研究。本文对近年来这两方面的研究状况综述如下。

1血管再狭窄的药物预防研究

尽管许多药物在动物实验中显示出对再狭窄的良好预防作用，但在临床实验中却没有明显的效果。尽管如此一些药物仍有可能用于预防再狭窄。

1.1生长因子抑制剂生长因子是一类调节细胞增殖的多肽物质，参与PTCA术后RS形成的各个环节。其中最重要的是血小板衍生生长因子(PDGF)，血管损伤时损伤部位的血小板、内皮细胞、巨噬细胞和平滑肌细胞都可释放PDGF，PDGF具有强大的促平滑肌细胞增殖和向内膜下迁移的作用。Okamoto等在72名患者中比较研究PDGF抑制剂Trapidil和阿斯匹林加潘生丁预防再狭窄的作用。经6个月造影随访RS率，抑制剂组为19.4%，而阿斯匹林加潘生丁组为41.7%(P＜0.05)。Maresta比较PDGF抑制剂Trapidil和阿斯匹林预防RS的作用。抑制剂组RS率为24.2%，而阿斯匹林组为39.7%(P＜0.05)。

1.2血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体由2个亚单位组成，存在于血小板膜表面，当血小板激活时大量表达，是引起血小板聚集的共同通路，因此，其拮抗剂对血小板的抑制作用明显优于其他的血小板抑制剂。Topol^〔1〕等对2 099名PTCA患者使用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂reopro或安慰剂。6个月后临床诊断的RS率，治疗组比安慰剂组降低23.0%。

1.3一氧化氮一氧化氮(NO)由内皮细胞分泌，是影响血管平滑肌细胞增殖及调节血管收缩与舒张的因子，可通过环磷酸鸟苷或环磷酸腺苷途径降低细胞内Ca²⁺浓度或阻断Ca²⁺内流，使血管平滑肌舒张并抑制增殖。由于PTCA对血管内皮造成损伤，可能导致NO合成下降。因此，有些学者建议补充外源性NO，但由于其半衰期很短，只能使用其前体物质。在一项随机多中心、单盲对照研究中，经6个月造影随访结果显示，NO治疗组RS率为38.0%，对照组为46.5%(P＝0.052)，研究显示此类药物具有预防RS的可能性。

1.4前列环素前列环素(PGI₂)可抑制二磷酸腺苷(ADP)、胶原、花生四烯酸等诱导的血小板聚集和释放反应，且具有解聚作用。其作用机制在于活化腺苷酸环化酶，促进cAMP形成，血小板内cAMP含量的增加可抑制磷脂酶和环化酶的活性，并促进钙离子储库摄取钙离子，使细胞内钙离子浓度下降，从而抑制血小板活性。PTCA术后内皮损伤，PGI₂合成减少，因此有些学者提出补充外源性前列环素或其类似物预防再狭窄。Raizner使用PGI₂类似物Ciprostene治疗157人，对照组154人。经6个月造影随访，治疗组RS发生率41.0%，对照组53.0%(P＝0.058)。

1.5钙离子拮抗剂Ca²⁺是血管平滑肌细胞增殖的关键因素之一。实验发现内皮剥脱损伤可致血管平滑肌细胞增殖，其机制可能与细胞内Ca²⁺增加有关。若应用Ca²⁺拮抗剂可阻断Ca²⁺进入细胞内，使细胞内Ca²⁺浓度减低，从而阻断Ca²⁺对血管平滑肌细胞的增殖作用。Hoberg^〔2〕研究结果表明，拮抗剂治疗组RS率为48.3%，安慰剂组为62.7%(P＝0.059)。

1.6抗氧化剂在PTCA所致的血管损伤处产生的自由基，对生长因子的释放并导致再狭窄中有重要作用。Setsuda^〔3〕的一项研究表明，抗氧化剂Probucol治疗组RS率下降。

1.7抗炎药由于PTCA术后内皮细胞损伤，胶原暴露，血小板粘附可产生单核细胞趋化因子和粘附分子，促使单核/巨噬细胞和淋巴细胞，自身还可合成和分泌多种细胞因子，生长因子及趋化因子，进一步促进白细胞的浸润，从而引起局部的炎症反应并导致RS发生。Hirayama^〔4〕的研究结果显示，使用抗炎药组RS率为18.6%，而安慰剂组为38.2%(P＜0.05)。

1.8联合用药联合用药可发挥协同作用，阻止多个病理通路，并可减少大剂量使用药物可能出现的副作用。在一项预防RS的研究中，同进使用阿斯匹林，噻氯匹定和Nicorandil等药物，结果显示联合用药对预防RS的效果可能更好。

1.9局部用药药物在冠状动脉内的局部浓度不足，药物剂量和作用时间不够是许多药物临床上对预防RS无效的主要原因。兰燕平^〔5〕等利用导管血管内局部给药，药物的局部浓度是血液给药的45倍。因此局部给药既能将高浓度治疗药物直接运至血管成形处，又能使局部有较高的药物浓度，同时可避免全身用药的副作用。

2放射性核素血管内照预防再狭窄研究

血管内照射预防PTCA术后血管RS的构思，主要来自放射性核素成功地治疗了一些良性疾病，如外科手术后瘢痕过度增生、瘢痕瘤形成等。PTCA术后血管再狭窄的主要机制是血管被扩张部位受到损伤，内皮剥落，内弹力膜和中膜可能被撕裂，血小板在损伤部位聚集和粘附，释放生长因子，启动了管壁自身修复过程，导致平滑肌细胞增生，并向内膜迁徙形成新生内膜。过度增生的结果导致管腔狭窄。这类似于术后瘢痕过度增生的组织病理过程。近年来应用的血管内照射预防RS的方法为解决这一问题带来了新的希望。其机制是射线对PTCA部位进行集中照射，在局部产生足够的电离辐射生物效应，阻碍核酸、蛋白质的合成，从而影响细胞的分裂，致细胞坏死，达到抑制新生内膜形成和改善血管重塑，从而降低RS的发生率。

2.1实验研究现状

2.1.1放射源种类①¹⁹²Ir核素：¹⁹²Ir发射γ射线，能量为0.308 Mev，半衰期(T_1/2)为74.2 d。将其注入尼龙丝制成放射性带状，经导管送至治疗部位进行血管内照射。本法操作简单、易行，但放射源在血管中心定位不准确，血管壁受到不均匀照射。②⁹⁰Y，³²P和¹⁸⁸Re核素：上述三种核素均发出β射线，其电离作用强，使用低活度就可使局部组织获得高的吸收剂量，由于其穿透能力弱，对周围正常组织和工作人员辐射损害小。其中，⁹⁰Y的能量为2.27 Mev，T_1/2为2.67 d，在组织中平均射程4 mm，最大射程为1 cm，对周围正常组织损害较大；³²P的能量为1.711 Mev，T_1/2为14.3 d，在组织中的平均射程为2～3 mm，最大射程为8 mm，但⁹⁰Y、³²P一旦脱落进入血液，对骨髓有明显抑制作用；¹⁸⁸Re的能量为2.12 Mev，T_1/2为16.9 h，目前普遍认为是一种理想的治疗核素。③³²P标记的血管支架：目前用于实验及临床的支架所携带的核素多为发射β射线的³²P，制作的方法有两种^〔6〕，一种是先将无效放射性的³¹P吸收中子后，转变成放射性³²P；第二种方法为先将³¹P用中子轰击后转变成³²P，再用高压加速后轰击钛支架埋入其表面下。④其他放射性支架：通过回旋加速器用一定量的带电粒子轰击普通金属支架可获得此类放射性支架，如Palmaz-schatz支架用带电粒子轰击后可产生⁵⁵Co、⁵⁶Co、⁵¹Cr、⁵²Mn、⁵⁷Ni、⁵⁵Fe等放射性核素，这些放射性核素能放出具有一定能量的γ、β射线和X射线。

2.1.2血管内照射时机目前多数报道PTCA术前或PTCA术后^〔7，8〕即刻进行血管内照射。PTCA术后48 h行血管内照射，其抑制新生内膜作用明显强于PTCA术前或术后的即刻照射。这可能与血管壁被球囊扩张后细胞增殖活性在这个时间更高有关，而增殖能力强的细胞对射线敏感。但PTCA术后间隔一段时间再行照射在临床应用中有一定困难。

2.1.3吸收剂量与预防效应Weinberger^〔9〕等在PTCA前行血管内照射，观察血管壁吸收剂量10 Gy、15 Gy、20 Gy三组术后30 d疗效，结果提示15 Gy和20 Gy组能明显预防血管内再狭窄；而10 Gy组反而刺激平滑肌细胞增生，新生内膜面积为对照组的12.3%。Waksmann^〔10〕等于PTCA术后即刻行血管内照射，他们以猪为动物模型，应用¹⁹²Ir核素，观察3.5 Gy、7.0 Gy、14 Gy吸收剂量血管内照射14 d及6个月的结果，7～14 Gy照射组新生内膜面积小于对照组。上述二作者的研究有一个共同点就是所用的放射源活度较低。因此照射时间长，增加导管在体内的停留时间，从而降低了安全性。Mazur^〔8〕等报告了高活度¹⁹²Ir放射源冠脉血管内照射预防再狭窄的效果。分别照射10 Gy(4 min)，15 Gy(6 min)，25 Gy(10 min)。照射后立即行PTCA，对照组只行PTCA。术后28 d用冠状动脉造影及病理学检查评价疗效。15 Gy和25 Gy组管腔内径分别为2.42±0.19 mm和2.52±0.37 mm，大于对照组。不管怎样，目前多数<