高龄患者容易发生意识障碍，与老年人脑血管硬化、血压改变、感染、毒血症和电解质紊乱等因素相关。老年患者出现意识障碍给临床诊断和治疗带来很多困难。为了提高老年重危病人的诊治水平，我们对干部病房1991年1月～1996年1月出现急性意识障碍的52例住院病人作回顾性分析，探讨老年人易出现意识障碍的诱因及防治措施。

1材料与方法

1.1病例选择华山医院干部病房1991年1月～1996年1月共收住院病人3 782人次，入院前后1 w内出现意识障碍患者52例，占总住院病人1.4%，其中46例因有意识障碍入院。52例中男45例，女7例，年龄60～96岁，平均79±4.95岁，≥80岁者23例为44.2%，高龄患者更易出现意识障碍。

1.2分析方法采用回顾性调查的方法，对查阅的病案按统一表格逐个进行核实登记，参照美国CDC诊断标准和第3届全国脑血管病学术会议诊断标准。

2结果

2.1基础疾病情况老年性痴呆31例次，高血压17例次，冠心病16例次，慢支14例次，糖尿病12例次，肿瘤4例次，胶原病2例次，骨折1例次。老年患者一人可以患几种疾病，17例联患高血压、冠心病、脑梗塞，具有多病性特点，一旦发生感染，病情较重，易出现意识障碍。

2.2意识障碍的诱发因素40例肺部感染，临床表现有不同程度的咳嗽、咯痰，肺部听诊可闻及一侧或两侧罗音，27例胸片证实有肺部炎症改变。20例痰培养阳性，细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、硝酸盐杆菌、大肠杆菌、微球菌。7例尿路感染患者，尿常规白细胞+～，尿培养阳性，菌落计数＞10万，细菌为大肠杆菌、类大肠杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌。

12例慢性支气管炎患者继发肺部感染后出现不同程度意识障碍，病房多功能监护仪观察，同时做血气分析，其中2例在病程中做呼吸Holter检查SPO，平均为76.0%，均证实患者有不同程度的低氧血症，部分病人伴二氧化碳潴留。所有感染病例在病程中均有发热；周围血象检查除3例正常以外，白细胞总数增多或中性细胞增高；12例患者显示有电解质紊乱；3例糖尿病酮症，其中2例肺部感染，1例低血糖。由此证实感染是导致老年患者出现意识障碍的第一诱因。

2.3意识障碍患者的预后患者大都患有心血管病、糖尿病、慢支、肿瘤等，在此基础疾病上继发感染，病程发展迅速，危重，易出现意识障碍。又由于老年病人临床表现不典型，病史诉不清，给临床诊治带来难度。有的几经周折，延误诊治，加重病情，虽经积极抢救，预后较差。本组52例，34例死亡，死亡率高达61.5%，治愈18例。

3讨论

人脑仅占体重的1/50，安静时的脑血流量却为心输出量的1/5，每分钟需要的氧量竟占整体总氧耗量的20.0%，多数作者认为脑血流量不分性别，却随增龄而降低，再加上脑动脉硬化、高脂血症、高糖血症、慢支和吸烟等因素更影响脑正常血流活动，由此可知老年人中枢神经系统对低氧十分敏感；脑组织对二氧化碳也很敏感，当二氧化碳潴留浓度＞8.0 kPa时则有抑制作用。低氧血症和高碳血症可致脑组织代谢障碍，ATP产生减少，钠泵失灵，脑细胞水肿，变性，细胞内酸中毒，出现不同程度神经精神症状。

本组52例，其中46例入院时已表现不同程度的意识障碍，6例入院后1 w内出现意识障碍，大部患者原有心脑血管、糖尿病、慢支、肿瘤基础疾病，而且17例联有高血压、冠心病、脑梗塞后。年老体弱，活动能力减退，全身免疫功能低下，抗病能力较差，很易引起各种感染，尤其是呼吸道感染，发热咳嗽、痰多，影响气道通畅，导致低氧；同时由于感染严重细菌毒素，水电解质平衡失调等因素加重病情，进而促使意识障碍发生。从多功能监护仪、血气分析、呼吸Holter均证实老年患者出现意识障碍与低氧血症及伴有高碳血症呈正相关，本组资料46例有感染，占88.5%，因此我们认为感染是导致老年意识障碍的第一诱因，感染中绝大多数为呼吸道感染。

糖尿病患者70.0%常伴有大小血管受累，影响脑血管正常活动，高血糖可影响粒细胞、淋巴细胞吞噬细菌功能，使细胞介导免疫功能下降，全身免疫功能降低，易感性增加，本组糖尿病合并感染率可高达43.0%，感染又加重病情，出现糖尿病酮症酸中毒，意识障碍。本资料12例糖尿病患者，继发肺部感染9例，其中3例合并尿路感染，2例出现糖尿病酮症酸中毒，结果8例死亡。

6例脑血管意外，其中4例脑出血，3例病情严重死亡，余2例帕金森病老年痴呆并发肺部、尿路感染治疗无效死亡。

感染是老年患者导致意识障碍的主要因素，病死率高达61.5%，有些病人感染，临床表现很不典型，早期诊断有一定难度，但只要详细询问病史，仔细体格检查，高度重视感染因素，及早采用合理抗感染及支持疗法，可使部分危重病人获得抢救成功。

作者简介：房美娟，女，47岁，副主任医师，主要从事老年感染性疾病的临床工作

4参考文献

1江胜贤综述.糖尿病的脑代谢改变.国外医学·老年医学分册，1993；4：145

2牛惠志，贺凤凤，李霁.老年性糖尿病与感染.中华传染病杂志，1995；11(2)：118

3黄席珍，吴全有，周应华 et al.老年人夜间睡眠时的低氧血症.中华老年医学杂志，1993；12(2)：76

1997-07-21收稿

1998-11-15修回