中华老年医学杂志2000年第19卷第6期

马国尔

关键词：尿激酶；抗生素；胸腔内灌洗；治疗；老年急性脓胸

例1男性，61岁。因左侧自发性气胸住院。胸腔闭式引流第5天，患者出现畏寒发热，水封瓶内液体变混浊，胸片示左侧少量胸腔积液，抽胸液外观脓性，细菌培养为金黄色葡萄球菌。予以尿激酶10万U加生理盐水100 ml胸腔内灌注并保留1～2 h，嘱患者每15 min变换1次体位，然后充分引流，再以哌拉西林溶液胸腔内冲洗，上述治疗每日1次。4 d后胸液日引流量＜30 ml，引流液变清，体温恢复正常，胸片示肺复张，拔除胸腔引流管，治愈出院。

例2男性，76岁。因左侧自发性气胸住院。胸腔闭式引流第4天，水封瓶内液体变混浊，胸片示少量胸腔积液，抽胸液外观脓性，细菌培养为绿脓杆菌。以尿激酶10万U和头孢他啶溶液胸腔内灌洗，方法同例1，8 d后胸液日引流量＜50 ml，引流液变清，胸片示肺复张，拨除引流管，治愈出院。

例3男性，68岁。因右侧自发性气胸住院。胸腔闭式引流第5天出现畏寒发热，引流液变混浊，胸片示右侧少量胸腔积液，抽胸液外观脓性有臭味，细菌培养阴性，以尿激酶10万U和灭滴灵溶液胸腔内灌洗，方法同例1。7 d后引流液变澄清且无异味，胸片示肺复张，拔管，治愈出院。

例4男性，65岁。因右下肺链球菌性肺炎住院。抗感染治疗体温持续不退并出现胸闷气急，胸片示右侧中等量胸腔积液，抽胸液外观脓性，细菌培养为肺炎链球菌。立即B超定位行胸腔闭式引流，以尿激酶10万U和青霉素溶液胸腔内灌洗，方法同例1，10 d后引流液变清，胸片示肺复张并拔管，治愈出院。

例5女性，63岁。因肺癌行右下叶切除术后出现咳嗽、咳脓痰伴畏寒发热。胸片示右侧中等量胸腔积液，抽胸液外观混浊，白细胞计数6×10⁹/L，pH7.20，乳酸脱氢酶1 200 IU，细菌培养阴性。B超定位下行胸腔闭式引流，以尿激酶10万U和头孢哌酮钠溶液胸腔内灌注，方法同例1，胸腔内注射美蓝溶液证实支气管胸膜瘘存在。13 d后引流液＜50 ml并变清亮，胸片示胸液消失，转胸外科手术治疗。

讨论上述5例患者均符合急性脓性胸腔积液的诊断标准^〔1〕。老年急性脓胸一旦确诊，应尽快彻底引流脓液，控制感染。由于脓液稠厚，部分患者还有纤维粘连带形成，胸腔穿刺排脓困难且难以彻底。主张在X线或B超定位下选择适当引流部位，尽早实施胸腔闭式引流排除脓液。胸液稠厚堵塞引流管和胸腔内纤维粘连是脓胸治疗失败的另一重要原因。胸腔内注射纤维溶解因子（尿激酶或链激酶）能降低胸液粘稠度，缓解或消除胸腔内纤维粘连分隔，促进胸液排出。上述患者在每日1次尿激酶10万U治疗后，胸液粘稠度明显下降，引流十分通畅，无1例出现引流管堵塞现象。为预防出血、心律失常等毒副作用，Sahn^〔1〕建议每次灌注量尿激酶≤10万U或链激酶≤25万U，胸腔内保留时间≤4 h。控制感染是急性脓胸治疗的关键。抗生素可根据脓液外观和涂片染色选用，然后根据细菌培养及药敏结果调整。抗生素溶液胸腔内冲洗能增强局部抗菌效果，促进残留脓液彻底引流。待临床中毒症状消失，每日引流量＜50～100 ml，引流液不再混浊，胸片示肺完全复张即可拔除引流管^〔1，2〕。上述5例患者平均置管时间(8.4±3.4)d，优于闭式引流加单独纤维溶解因子灌洗〔（9.8±1.3)d〕和闭式引流加单独抗生素溶液灌洗（21 d)^〔2，3〕。

马国尔（江苏省镇江医学院附属医院呼吸内科212001）

参考文献

1，Sahn SA. Use of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyemas.Thorax, 1998,53 (Suppl 2):S65-S72.

2，Wait MA, Sharma S, Hohn J,et al.A randomized trial of empyema therapy.Chest,1997,111:1548-1551.

3，邹德才，宣伟光，徐震. 胸腔引流灌洗治疗急性脓胸17例体会.中国实用外科杂志，1998，18：540.