中华老年医学杂志2000年第19卷第6期

张克宁汤玉凤黄申申李品君贾文春史玉琦李捷

关键词：老年人；原发性高血压；阵发性心房颤动；P波；离散度

原发性高血压患者的房颤发病率较高，并随龄上升^〔1〕。近年发现，P波离散度(Pd)增大能预测阵发性心房颤动(房颤，PAF)的发生^〔2〕。我们通过分析老年原发性高血压伴PAF患者的Pd，探讨Pd在老年人原发性高血压伴发PAF的临床意义。

一、对象与方法

1.对象：原发性高血压伴PAF组(PAF组)48例，为本院1997年2月至1999年9月住院或门诊患者，符合’99 wHO/ISH指南的高血压诊断标准〔收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mm Hg〕，其中男28例，女20例，年龄60～82岁，平均(66.1±5.8)岁。所有患者均经详细询问病史、体检及X线胸片、心电图(ECG)、Holter、超声心动图等检查。其中高血压Ⅰ期1例，Ⅱ期42例，Ⅲ期5例。Ⅱ、Ⅲ期患者均有心脏受累，但无其他脏器功能障碍。患者均未服用抗心律失常药物，无瓣膜病变、束支阻滞、房室传导阻滞、电解质紊乱，未安装起搏器。心电图表现为P波消失，代之以大小不等的f波及心室律绝对不规则，并在几秒至48 h终止为PAF入选条件。对照组25例，为同期住院或门诊老年原发性高血压患者，均无PAF，年龄、性别及高血压分期与PAF组差异无显著性。

2.方法：(1)样本采集：采用HP5500超声心动图仪经二维和M型超声测量左房内径。用福田FCP4101心电图机记录所有PAF患者终止后12导联同步窦性心律ECG。均随访8个月。(2)数据测定：P波间期测量选择12导联中基线平稳、噪声低、P波起止点明确的同心搏P间期，手工测定12导联中P波共同起始点，再以双盲法测出各P波的终点，P波低平和界线不清的导联被去除。心电图12导联中最大P波和最小P波间期的差为Pd，即Pd=最大P波间期-最小P波间期。(3)数据统计：计量资料以X±s表示，显著性检验采用t检验，并测定Pd和P波最大间期的预测值。

二、结果

1.Pd、P波间期与PAF的关系：PAF组的Pd及最大P波间期分别为(43.1±5.1) ms和(124.1±5.4)ms，较对照组〔分别为(32.9±7.8)ms和(115.8±6.9)ms〕明显延长(P＜0.01)；最小P波间期PAF组为(80.1±7.3)ms，较对照组〔(84.2±6.8)ms〕缩短(P＜0.05)。PAF组Pd≥40 ms时敏感性为94%，特异性为92%，阳性预测值为96%；P≥120 ms时敏感性为88%，特异性为80%，阳性预测值为89%；当Pd≥40 ms和P≥120 ms时，敏感性、特异性、阳性预测值分别为89%、92%、95%。Pd和最长P波间期的敏感性、特异性曲线(图1、图2)显示：两曲线之间的交点为PAF组和对照组之间的区别提供了一个较合适的时间值，并近似PAF组的平均值。

2.左房直径、P-R间期比较：PAF组的左房直径、P-R间期〔(3.25±0.38)ms和(128.5±9.2)ms〕与对照组〔(3.06±0.43)cm和(126.9±7.5)ms〕比较差异均无显著性。

图1P波离散度的敏感性、特异性曲线

图2最大P波间期敏感性、特异性曲线

3.随访：PAF组48例平均8个月随访中有29例(60.4%)反复出现PAF。Pd≥40 ms时PAF复发相对危险度是5.63，P≥120 ms为5.00。

三、讨论

Pd代表心房肌除极的不同步、心电活动不稳定的程度^〔2〕。高血压可引起左心室肥厚，使左室顺应性下降并导致左房压力上升，至心房肌的很多小动脉管腔内膜增厚而狭窄或完全闭塞，局部心肌发生缺血变性及纤维化。小动脉病变在心房肌中形成很多无应激功能的小岛，为发生PAF提供了心房电活动不一致的病理基础^〔3〕。本研究中PAF组最大P波间期较对照组明显延长，而最小P波间期短于对照组，表明Pd增加和体表心电图上诸导联P波不均匀的延长、缩短有关，是心房肌除极不均匀、传导延缓在心电图上的反映。Pd≥40 ms和P≥120 ms预测PAF的敏感性、特异性均较高(分别为94%、92%和88%、80%)，这不仅证明高血压引起的心房肌病变使P波不均匀延长、缩短，Pd增大，而且提示Pd在PAF预测中准确性很高。

本结果还显示左房直径在2组中无明显差异。但是PAF若转为持续AF，一般左心房均增大即AF自身可导致左房扩大，说明左房直径在高血压患者的PAF预测中只能作为参考指标。

高血压时Pd增加，心房肌除极、传导不均性显著增加，为PAF所需要的一个单向阻滞以及传导减慢区域的形成提供了条件，使PAF的发生率增高，在随访中复发率达60.4%。Pd≥40 ms和P≥120 ms的PAF相对危险度均较高(5.63和5.00)，说明原发性高血压患者Pd增加和P波间期延长是发生PAF的预测指标。

张克宁（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008)

汤玉凤（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008)

黄申申（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008)

李品君（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008)

贾文春（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008)

史玉琦（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008)

李捷（南京大学医学院鼓楼医院心脏科210008）

参考文献

1，Melenachan JM, dargie HJ. A review of rhythm disorders in cardiac hypertrophy. Am J Cardiol,1990,65:42G.

2，Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK, et al. Simple elec-trocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am heart J, 1998,135(Pt 1):733-738.

3，石毓澍，李忠诚，吴健毅，等.临床心脏电生理学.天津：天津科学技术出版社，1997.288-290.