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罗芳李党生
关键词：急性脑梗死；甲状腺机能减退
患者男性,84岁。因患多种老年性疾病在院治疗,主要疾病诊断：(1)高血压病二期(极高危型);(2)脑梗死后遗症期;(3)脑动脉硬化症并血管性帕金森氏综合征;(4)双下肢闭塞性动脉硬化症;(5)冠心病,心功能Ⅱ级。住院期间，2000年5月5日清晨起床后突发言语不清、肢体无力（跌倒）、左侧面部抽搐，半小时后症状进一步加重，不能言语、嗜睡、口角向右歪斜、四肢活动障碍。查体：左侧中枢性面瘫，舌居中，左侧肢体肌力2级、肌张力增高、腱反射亢进、巴彬斯基征阳性，右侧肢体肌力4级，病理征阴性。认知力和理解力正常，无明显感觉缺失。经头颅CT检查诊断为急性脑梗死。发病后第4天开始相继并发肺部感染、急性呼吸衰竭、应激性上消化道出血、失血性休克等系列严重并发症,经气管切开、机械通气、抗感染、抗休克、止血等相应对症处理,上述并发症均得到有效控制或纠正,病情一度全面好转。5月22日开始出现嗜睡、抑郁、窦性心动过缓、反复左心衰竭及难以纠正的顽固低血压倾向等,1周后伴发明显面部及手指肿胀,非凹陷性,皮纹消失,难以原有疾病解释而考虑甲状腺机能减退可能。6月1日查血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.23 nmol/L,总甲状腺素（TT4）117.43 nmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）7.06 pmol/L,游离甲状腺素（FT4）12.15 pmol/L,促甲状腺激素（s-TSH）0.27 mIU/L。其中TT3和s-TSH明显低下,确诊为继发性甲状腺机能减退。6月2日开始予甲状腺片40 mg/d和氟美松片0.75 mg/d晨间顿服，行替代性治疗,上述表现迅速改善,顺利进入恢复期,目前仍维持该替代性治疗。
讨论急性脑梗死合并继发性甲状腺机能减退临床较少见,本例虽及时确诊,但对其发病机制并不能作出圆满解释。推测后者的发病有两种可能性:(1)作为原有基础性疾病甲状腺机能减退已经存在,为亚临床型,此前由于缺乏相应临床表现而被漏诊,经系列严重应激后其功能损害急剧加重而转为临床型;(2)作为此次脑梗死的系列并发症之一,主要可能因呼吸衰竭、休克等急重并发症引起垂体前叶急剧缺血、缺氧所致。
甲状腺机能减退表现复杂多样,临床误、漏诊相当普遍。本例主要涉及神经、心血管和皮肤等方面症状,以循环系统功能紊乱为突出表现,皮肤粘液性水肿出现较晚,且表现不甚典型,加之有严重心、脑血管病史,上述表现混杂于原发病的症群中,的确较难于识别,诊断有相当难度。作为脑梗死等危重疾病的并发症,甲状腺机能减退直接影响病情转归及患者预后,提高其确诊率有重要的临床意义,应予以重视。
罗芳（解放军第476医院内一科福州市，350002)
李党生（解放军第476医院内一科福州市，350002）
