患者：女，47岁。因皮肤瘙痒11年余伴皮肤巩膜黄染而于1999年6月4日入院。患者1987年底感全身瘙痒，后出现巩膜皮肤黄染1989年出现口眼干燥、眼涩，牙齿碎片状脱落，在多家医院诊断为“毛细胆管炎”予保肝治疗，病情进行性加重。至入院前患者反复上消化道出血6次，且腹胀、黄疸明显加重。既往无其他病史，家族中无类似病史。体格检查：体温38.4 ℃，脉搏92次/min，呼吸17次min，血压110/60 mm Hg。全身皮肤色素沉着，巩膜皮肤重度黄染，猖獗龋，舌红苔少，甲状腺不大，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音，肺部(－)，肝肋下3 cm，质硬，边缘钝，无压痛，表面不光滑，脾肋下4 cm，质中等，无压痛，表面光滑，移动性浊音(＋)，腹围81 cm，下肢无浮肿。神经系统(－)。辅助检查；Schirmer试验(＋)，腮腺造影Ⅲ级改变。B超示肝包膜呈锯齿样，光点分布不均，血管走向不清，门脉血流减少，门脉直径1.37 cm，脾大腹水。肺功能提示重度混合性通气功能减退。食管钡餐显示下段黏膜增粗，呈蚯蚓状扭曲，食管下段静脉曲张。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)50.2 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)142.8 U/L，碱性磷酸酶(AKP) 345.4 U/L，血总胆红素421.3 μmol/L，直接胆红素165.3 μmol／L，白蛋白(A) 26.8 g/L，球蛋白(G) 49.2 g/L，A/G＝0.54，IgM 5.56 g/L，血红蛋白84 g/L，白细胞11.7×10⁹/L，血小板152×10⁹/L，尿pH 6.5，尿蛋白(－)，血气分析提示低碳酸血症，抗SSA抗体(＋)，抗核抗体(－)，肝炎病毒学指标均阴性。肝脏病理报告为肝小叶结构重建伴假小叶形成，肝细胞变性坏死，可见Mallory小体，肝细胞内和小胆管内胆汁淤积，并见胆栓形成，肝窦内库普弗细胞增生活跃，吞噬胆汁。假小叶周围广泛纤维组织增生伴多量淋巴细胞、浆细胞浸润。CD3 40.7%，CD4 38.3%，CD8 8.0%，CD19 46.7%，CD16＋CD56 4.2%。诊断为原发性胆汁性肝硬化(PBC)合并继发性干燥综合征(sSS)(失代偿期)。入院后病情进行性加重，6月23日血清总胆红素上升至1 235.2 μmol/L，直接胆红素559.2 μmol/L，全身情况恶化伴凝血功能障碍。全院会诊一致认为患者已肝功能衰竭，只有肝移植才能拯救患者的生命。患者于6月24日中午在全麻下进行背驮式同种原位肝移植术，供肝来自脑死亡的男性患者，术中引流腹水1 300 ml，见病肝表面散布大小不一的灰白色结节，直径为0.3～0.8 cm，肝表面黄绿色。术后用甲基强的松龙(MP)加环孢素A(CsA)抗排斥反应，同时抗感染、对症支持治疗。术后1周内转氨酶下降至正常，血总胆红素和直接胆红素下降分别为200 μmol/L和84 μmol/L，胆汁量400 ml/24h，呈金黄色，凝血指标恢复正常。术后3周患者出现急性阑尾炎和急性排斥反应，经手术和用甲基强的松龙500 mg冲击3 d后，临床症状和生化指标好转，排斥反应缓解。术后患者病情逐渐好转，全身瘙痒消失，口眼干燥消失，黄疸减退，皮肤色素沉着减轻，肝功能良好，食管静脉曲张消失，月经恢复(停经7个月)，食纳睡眠正常。泼尼松10 mg/d＋CsA 375 mg/d维持治疗，未见不良反应。9月8日出院。术后2个月复查IgM 1.99 g/L，抗SSA(＋)，CD3 74.5% CD4 48.6%，CD8 26.9%，CD19 8.1%，CD16＋CD56 11.2%，ALT 65 U/L，AST 51.5 U/L，总胆红素47.1 U/L，直接胆红素26.8 U/L，AKP 300.6 U/L，A 43.6 U/L，G 34.2 g/L。随访至2000年3月一切良好。

讨论：尽管PBC的病因及发病机制仍不清楚，但近年来的研究已证实免疫反应的异常参与了PBC的发病。PBC伴发自身免疫病的发生率高达60%左右，其中30%～35%伴发sSS^［1，2］，有sSS临床表现而又达不到sSS诊断标准者更多，占PBC的70%以上。另有报道93%的PBC有局部涎腺炎，没有口眼干燥症的患者中66%下唇黏膜免疫组织化学也有腺管的染色^［3］。因此，PBC伴发SS绝大多数为继发性SS。

国外学者报告原发性干燥综合征(pSS)中PBC的发生率在1%～9%不等，且PBC大都无临床症状^［4］。本例患者黄疸发生2年后出现口眼干燥、牙齿脱落，病情进展快，肝移植后随着肝功能的恢复，口眼干燥症状消失，T细胞亚群和γ球蛋白、IgM均恢复正常。因此，有理由认为患者的原发病为PBC，干燥综合征是继发的。

PBC的血清学标志是抗线粒体抗体(AMA)阳性，高达90%～95%。而pSS中的阳性率只占5%～10%，AMA阳性的pSS患者中92%肝活检显示PBC的Ⅰ级病理改变。因此，AMA是pSS肝侵犯的一个敏感指标^［5］。可惜本例患者因条件受限未做AMA检查。AMA抗原成分多，为线粒体内膜复合体，由5个抗原决定簇组成，除M2抗原外，还有M4、M8和M9，抗体主要是IgM型。抗M2和M9抗体为诊断PBC的特异性标志，仅抗M2和(或)抗M9阳性者，病情一般为良性经过，同时存在抗M4和抗M8抗体时，病情常活动进展，预后不良。

临床出现乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝硬化表现时，应想到PBC的可能，如果AKP、IgM、ALT和血总胆红素升高，AMA阳性可初步明确诊断，必要时经肝穿病理证实。PBC还需要和自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、不完全胆管阻塞、药物性胆汁淤积等相鉴别。

近年来尽管有些药物如熊去氧胆酸、甲氨蝶呤、CsA和秋水仙碱对PBC有一定的疗效，但仍有部分患者病情发展为肝功能衰竭，唯肝移植有效。PBC肝移植1年存活率达80%～90%，手术病死率在10%～20%，特别是深度黄疸、低蛋白血症、凝血酶原时间延长和腹水者死亡率更高。

参 考 文 献

1，Uddenfeldt P,Danielsson A,Forssell A,et al.Features of Sjgren′s syndrome in patients with primary biliary cirrhosis.J Intern Med,1991,230.443.

2，Tsuneyama K,Vande Water J,Yamazaki K,et al.Primary biliary cirrhosis an epithelitis: evidence of abnormal salivary gland immunohistochemistry. Autoimmunity,1997,26:23.

3，Zukowski TH,Jorgensen RA,Dickson ER,et al. Autoimmune conditions associated with primary biliary cirrhosis:response to ursodeoxycholic acid therapy.Am J Gastroenterol,1998,93:958.

4，Lindgren S,Manthorpe R,Eriksson S.Autoimmune liver disease in patients with primary Sjgren′s syndrome.J Hepatol,1994,20:354.

5，Skopouli FN,Barbatis C,Moutsopoulos HM.Liver involvement in primary Sjgren′ s syndrome.Br J Rheumatol,1994,33:745.

(收稿日期：2000-01-10)