充血性心力衰竭(CHF)中35%～50%为心脏性猝死(SCD)。本文对一组CHF患者进行了随访研究，旨在探讨CHF患者发生猝死的危险因素。

一、资料与方法：病人为1991年1月至1993年11月的住院者。入选者心衰临床病程≥3月，心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级，左室造影时射血分数(LVEF)≤40%，左、右心导管及冠脉造影诊断为缺血性(ICMP)或扩张型心肌病(DCMP)。24小时动态心电图中室性心律失常(VA)按Lown法分级，Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ级定义为复杂型VA，0～Ⅲ级为简单型VA。描记标准12导联心电图测量QT、JT及R-R间期，并分析有无束支传导阻滞(BBB)。以右、左心导管术，测量平均右房压(RAPm)、肺动脉压(PAPm)，肺毛细血管楔压(PCWP)，主动脉平均压(AOPm)，左室舒张末压(LVEDP)。以Fick's法计算心排量(CO)及心脏指数(CI)。取RAO30°位行左室造影，以面积-长轴法计算左室舒张末容积指数(LVEDVI)及LVEF。病例通过门诊或指定的家庭医生作定期随访。随访终点为死亡或至1995年10月30日。死亡病例依据死亡前临床经过判定为：SCD(1小时内突然死亡或睡眠中死亡而无进行性加重的心功能不全或心绞痛)、泵衰竭死亡(死于进行性加重的心功能不全)、心肌梗塞和非心脏性死亡。资料输入PC机Excel数据库，以SPSS软件作统计学处理，先对各因素进行单因素分析，再以COX回归模型作多因素危险因子分析，用Kaplan-Meier法计算生存曲线，以对数秩(log-rank)检验比较两组生存率差别。

二、结果：共随访病人163例。随访期间，4例死于肿瘤等非心脏疾病，3例接受心脏移植治疗 ，共对156例病人进行预后因素分析。男性129例，女性27例，男女之比为4.8∶1，年龄42～77(59±10)岁，ICMP123例，DCMP33例。平均随访28.6±15.4月，存活者随访22个月以上(22～57个月)，无失访病例。随访期间59例(37.8%)发生心脏性死亡：猝死34例、其他原因心脏死亡25例(泵衰竭19例、心肌梗塞6例)，存活97例。

单因素分析共筛选出QT、JT、QTc、JTc、AOPm、LVEF和CI等8项因素与SCD显著相关(P＜0.05)，PAPm和CO两项因素与SCD临界相关(0.05＜P＜0.10)，其它研究因素包括性别、年龄、病因、心功能分级(NYHA)、VA、有无BBB、RR间期、RAPm、PCWPm、LVEDP和LVEDVI等，和SCD无相关关系。COX多因素回归分析示，QTc间期(χ²=8.31，P=0.006)、AOPm(χ²=6.48，P=0.0109)和LVEF(χ²=4.90，P=0.0229)为SCD独立危险因素。按文献建议的截点值分组作生存率分析显示， AOPm≤12kPa(log rank=15.43, P＜0.0001)、QTc≥440ms(log rank=8.62,P=0.0033)、LVEF≤25%(log rank=3.56,P=0.0493)者非猝死生存率显著降低，而病因、复杂型VA、BBB等因素并不影响生存率。

三、讨论：尽管药物治疗改善了CHF患者的症状、运动耐量和预后， 但目前尚无足够资料显示药物治疗能降低心脏性猝死的发生。其原因可能和目前尚无可靠的手段评价、筛选心脏性猝死高危患者有关。因此，探讨CHF患者SCD高危因素，对预防SCD发生，改善CHF预后有重要意义。

不少反映心功能不全的临床及血流动力学参数被证实和CHF患者的预后密切相关。但本研究表明，仅AOPm≤12kPa(90mmHg)及LVEF≤25%为SCD独立危险因素。在“鹿特丹QT项目”(The Rotterdam QT Project)研究中，有心力衰竭病史或LVEF＜0.40者，SCD相对危险度4.5倍于无心力衰竭者；无心力衰竭者QTc延长(≥440ms)SCD相对危险度增加2.3倍，有心力衰竭者QTc延长者SCD相对危险度并不进一步增加。本研究以CHF为研究对象，多因素及生存率分析均提示QTc延长是患者发生SCD的独立危险因素，QTc≥440ms者心脏性猝死相对危险度2.5倍于QTc＜440ms者。分析其机制可能为：衰竭心肌细胞复极期K⁺离子流降低，动作电位时程延长；心衰心脏心肌缺血、缺氧以及局部心肌组织坏死、疤痕、纤维化等，导致心脏复极的延长，体表心电图上表现为QT间期的延长。这种非均一性改变是折返性心律失常、恶性心律失常事件的重要电生理基础。虽然急性心肌梗塞患者VA的发生和SCD密切相关，但多数学者认为，CHF患者VA发生和SCD无相关关系，VA仅仅是心衰严重程度的一个标志，而不是特殊的致心律失常状态。

(收稿：1997-12-10修回：1998-03-06)