生命质量评价自本世纪60年代引入医学界以来， 广泛运用于医学的各个领域， 但在药物评价中的运用却相对较晚， 只是近一二十年来的事情^［1］。 目前， 生命质量的概念及其在药物评价中的价值、 可行性等得到了越来越多的人的接受和认可。 随着生命质量研究的广泛开展和在医学评价中的独特性和优越性， 美国国立癌症研究所(National Cancer Institute)和美国食品与药物管理局(FDA)共同提议把生命质量作为医学评价的结局指标。 美国食品与药物管理局还决定把生命质量纳入新药评审过程中， 强调新药的开发既要考虑到病人生存数量的延长， 同时也要考虑对病人生存质量的改善^［2～5］。

生命质量在药物评价中的应用， 同样包括对降压药物的有效性和安全性的评价。 生命质量在降压药物评价中的应用， 主要与高血压与降压药物本身有关。

首先， 高血压病是一种慢性病， 往往难以治愈， 大多需要终身服药。 因而， 降压药物的治疗效果用传统的评价指标(治愈、 好转、 未愈等)难以灵敏有效地被反映出来， 而运用生命质量评价则可以测定不同服药阶段， 疾病以及药物治疗对病人生理、 心理、 日常生活和工作等产生的影响， 从而反映药物的治疗效果。

第二， 绝大部分轻、 中度高血压病人无临床症状， 接受药物治疗后， 尽管客观上一定数量的病人血压下降了， 但是相当比例的病人并不能感受到治疗带来的好处， 反而认为每日服药给日常生活和工作带来不便。 尤其短效降压药， 每日需要服用两次以上， 不少病人认为严重妨碍了他们的自由。 此外， 几乎所有的降压药物都有副作用， 无症状病人经过一段时间用药后出现了临床症状， 如头痛、 头晕、 咳嗽、 嗜睡、 性功能障碍、 认知功能减退等。 这些副作用的发生和前述因服药带来的不便无疑将对病人的一般健康状况和精神心理产生影响， 甚至危及病人的家庭生活、 夫妻感情、 社会交往和工作状态等。 同时， 也使病人对治疗产生反感情绪， 从而影响病人对治疗的依从性并最终影响药物治疗效果。 这时， 仅用一些生理指标来评价降压药物的疗效显然是不充分、 不完整的。 加入症状及治疗副反应、 心理状态、 日常生活活动等评价生命质量的指标可以较好地弥补存在的缺陷。

第三， 接受抗高血压药物治疗这一事实， 使病人意识到自身身体存在一定的缺陷或损害， 需要通过药物来进行纠正或修复。 其相应的行为改变和心理活动在心理学上被定义为： 标签效应(labelling effect)^［6，7］。 标签效应的直接结果是引起病人的情绪波动。 根据神经免疫学理论， 持续而强烈的情绪波动必然干扰和破坏机体的神经系统和内分泌系统， 弱化或损害防御机制， 最终导致高血压病人的病情进一步恶化。 其次， 标签效应可能引起病人的心理失衡， 出现压抑、 焦虑、 沮丧等精神心理症状， 并最终影响病人对治疗的信心以及工作和家庭生活的满意度等。 对这类问题的评价， 生命质量评价具有较大的优势， 可以克服传统药物评价的不足。

第四， 从总体上讲， 同一类降压药物具有相同的功效和副作用。 然而， 在临床治疗期间， 不同的病人对相同的药物的生理和心理的反应却不尽相同。 其间细微的差异难以用药物结构和作用机制加以解释， 然而， 却可以从心理和社会因素中得到部分说明。 例如有研究报道， 老年高血压患者对利尿剂和钙拮抗剂较敏感， 其原因在于这两类药物降压平稳， 对老年人的情绪、 日常生活和起居影响较小^［8］。 不同身份的人对药物疗效的评价也存在差异。 例如医生对药物疗效的评价总是较病人及病人家属高^［9］。

综上所述， 降压药物的治疗效应是复杂的。 除了其积极的治疗效果外， 常常产生不同程度的副作用， 对病人的生理功能、 活力、 情绪、 睡眠、 认知功能、 性生活、 家庭生活、 夫妻感情、 社会功能等产生一定程度的影响。 传统的生理、 生化指标和临床疗效指标难以全面、 真实、 有效、 灵敏地反映药物治疗的效果， 而生命质量在克服上述不足之处具有相当的优势， 因而， 在药物疗效评价中具有不可替代的关键性作用。

2生命质量的概念及其评价方法

2.1生命质量的概念

生命质量译自英文quality of life一词， 目前还没有一个普遍被接受的定义^{［10，11］}。 在社会学方面更强调人们的社会功能， 在心理学上着重于个人的精神状态， 在临床医学上则注重于如何减轻病人的症状和痛苦。 但生命质量的完整性是多方面相互作用的结果^{［12，13］}。 世界卫生组织(WHO)将生命质量定义为： 不同文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、 期望、 标准， 以及所关心事物有关的生活状态的体验， 包括个体生理、 心理、 社会功能及其物质状态四个方面^［14］。

2.2生命质量评价的内容

生命质量是一个多维的健康概念。 一般地讲， 主要包括身体机能、 心理状态、 社会功能、 角色功能和总体健康感受五个维度。 对于具体的疾病， 还需增加疾病、 症状与治疗副反应领域， 以便全面考察某人群或个体在疾病状态下的生命质量。 就高血压来说， 对病人影响较大的症状及其药物治疗副反应主要有头痛、 头晕、 心悸、 咳嗽、 视物模糊、 嗜睡、 性功能障碍、 认知功能(记忆力、 注意力、 思维能力)减退等。

2.3生命质量测定工具的建立

目前， 生命质量的测定主要通过量表来实现。 临床上， 在降压药物疗效的评价中， 量表可以通过两个途径获得： 利用已有的具有较高质量的量表； 根据具体情况自行建立量表。 对前者而言， 目前尚无一公认的具有较高质量的多维量表可供援用， 大多根据研究设计联合使用多个独立的单维量表， 例如the general health questionnaire(一般健康状况)， health status index(疾病症状)， the sexual function questionnaire(性功能)， the sleep dysfunction scale(睡眠障碍)， complaint rate(治疗副作用)， standardized behavioural test of memory, concentration, alertness, perception and psychomotor capacity(认知功能)等^［15］。 对于后者——自行建立量表， 这是一个十分复杂的技术过程， 主要包括确定研究目的、 成立研究小组、 定义和分解所要测量的概念、 表述量表条目、 制定量化尺度等步骤。

2.4量表质量考核

量表建立后， 需要通过预试验对量表的质量进行考核。 考核的内容包括条目分析及其筛选、 可行性分析(量表完成时间、 接受率、 完成率等)、 信度(reliability)分析、 效度(validity)分析和反应度(responsiveness)分析等。 这个环节常常需要反复多次。 量表测量精度的确立还需在不同人群、 不同时间进行测试， 最好多个研究中心协作。 量表质量考核的复杂性是目前缺乏高质量量表的直接原因。

3应用及其展望

近年来， 无论在国外， 还是国内， 把改善高血压病人的生命质量作为抗高血压治疗的原则， 或者把提高高血压病人的生命质量作为抗高血压治疗的目的， 或者把生命质量作为抗高血压治疗的终点， 以及把生命质量作为评价降压药物的疗效的重要指标这种意识已逐渐被广大临床医生和医学科研人员所接受。 在国外， 各类降压药物对病人生命质量的影响的临床试验已有大量报道。 其中， 第一次用科学的方法评价降压药物对生命质量的影响的临床研究是由Croog和他的同事们进行的^［16］。 该研究设计为多中心随机对照双盲实验， 受试对象为轻、 中度高血压病人， 共626例。 目的在于评价甲基多巴、 普萘洛尔和卡托普利三种降压药物对高血压病人的血压水平和生命质量的影响。 随访观察6个月。 其间， 因药物不良反应退出试验的比例分别为： 卡托普利8%， 普萘洛尔13%， 甲基多巴20%。 研究结果为： 三组病人使用不同药物， 其血压控制水平基本相似， 但在生命质量方面却存在差异。 与甲基多巴相比， 卡托普利治疗组的副作用发生率较低。 在一般健康状况和生活满意度方面， 卡托普利组优于普萘洛尔和甲基多巴两个组。 研究提示： 尽管三种降压药物对控制高血压病人的血压水平的效果相似， 但对病人的生命质量的影响却存在明显差异。 生命质量的变化对病人的生活、 工作和社会交往的影响尤其突出， 有时甚至超过了血压水平的改变。 生命质量的改善才是病人所关心的， 也是容易感受到的治疗效果。 Croog等人的研究在药物评价领域引起了较深刻的影响， 被新英格兰医学杂志发表的编者按称为“里程碑式的研究(landmark study)”。

Jackuck等人也做了一次有意义的研究^［17］， 目的是为了了解与某项抗高血压治疗有关的人对药物疗效的评价。 研究结果为： 100%的临床医生认为病人的生命质量得到改善； 48%的病人认为他们的生命质量得到改善， 44%的病人认为他们的生命质量没有改善， 8%的病人认为他们的生命质量变差了； 令人惊讶的是， 98%的病人家属认为病人在治疗期间其生命质量变得更糟了。 进一步分析发现： 临床医生之所以众口一词， 齐声称好， 是基于所有病人经治疗血压水平都得到了一定程度的控制， 并且没有恶化的迹象这一事实， 而病人家属之所以做出如此低的评价， 是因为他们对病人以前的健康生活有充分了解， 通过比较他们发现， 病人在活力、 主动性、 性生活方面减少了， 在情绪控制、 记忆力以及社会、 婚姻和职业方面的能力减弱了。 总之， 医生习惯于从生理角度对治疗下结论， 大多数病人更关注自身的一<