充血性心力衰竭(CHF)是临床上常见的心血管疾病， 病死率较高。由于人口老龄化和发生心血管意外(急性心肌梗死)患者的存活率显著提高， CHF发生率近年来在西欧各国和美国持续上升。目前， 除了少数患者可以进行病因治疗(心脏瓣膜的手术修复、药物治疗降低过高的血压等)， 大多数患者的治疗仍局限于使用药物以改善症状。直至近年来， 人们陆续发现一些药物可以延长患者的存活期， 但有关这方面的研究进展不大。CHF现行的治疗方法主要遵循以下原则^［1］： ① 通过休息、限制钠和水的摄取或药物治疗等方法降低心脏负荷； ② 用正性肌力药改善心脏功能； ③ 抑制CHF引起的有害的神经内分泌代偿机制(如交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度兴奋， 以及发生在疾病晚期时的加压素分泌增加)。通常， 对大多数患者的临床药物治疗是联合使用袢性利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂或地高辛。在晚期则可加用低剂量的β受体拮抗剂(杜丁胺和多巴胺)作为短期的姑息疗法以缓解症状。近年来， 对CHF的药物治疗已从用正性肌力药改善心脏机械功能逐步转向降低心脏负荷和对抗有害的神经内分泌机制。人们对一些药物的作用机制的认识也在明显变化。一系列的临床试验证明， 一些以前理论上认为有效的药物事实上是有害的。本文对近年来一些最重要的与CHF药物治疗有关的临床试验进行讨论。

1目前用于CHF治疗的药物： 观念的变化

1.1利尿药

强效利尿药/利钠利尿药如呋噻米(呋喃苯胺酸， Fu-rosemidum， 又称速尿)和丁苯氧酸， 由于能够迅速排钠排水(消除水肿)， 对早期CHF有良好的治疗作用^［2］， 但它们的长期疗效并不十分确定。这并不是利尿药的副作用(失钾、葡萄糖耐受性降低、血脂成分的不良变化等)对其长期疗效有所影响， 而是因为这些副作用可以通过合用保钾利尿药等被纠正， 而且高血脂和葡萄糖耐受性降低与后期的CHF的病情并不十分相关。从理论上说， 长期使用袢性利尿药治疗充血性心力衰竭的潜在不良作用是其对神经内分泌代偿机制的影响。由于使体液容积减少， 长期使用袢性利尿药可以升高血浆肾素活性和血浆醛固酮水平。一些严重CHF的病人在肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度兴奋的情况下， 利尿药的作用会显著降低。袢性利尿药能够改善血流动力学指标， 理论上应能降低过高的血浆去甲肾上腺素水平， 但在临床上常见到袢性利尿药并未引起上述激素水平的显著变化。因此， 尽管袢性利尿药对(亚)急性水肿有确定的疗效^［2］， 其对CHF的长期治疗作用尚不能肯定。而且， 至今还没有一个设计完善的临床试验对袢性利尿药对CHF的长期作用进行研究。

临床上， 噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪可以与袢性利尿药合用以治疗轻型CHF。保钾利尿药(氨苯喋啶和氨氯吡咪)和醛固酮受体拮抗剂安体舒通(螺内酯)的利钠排水作用较弱， 因而常被用来减少袢性或噻嗪类利尿药引起的钾离子丢失。目前尚无随机/对照干预性临床试验对袢性利尿药与保钾利尿药或噻嗪类利尿药联合用药的疗效作出科学评估。

1.2血管紧张素转化酶抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂一直是治疗CHF的首选药物。其疗效比传统的血管扩张剂(如肼苯哒嗪、异山梨醇、硝酸异山梨酯和哌唑嗪)要强得多^［3］。血管紧张素转化酶抑制剂的主要优点包括： ① 舒张动脉作用比舒张静脉作用强； ② 对神经内分泌代偿机制有良好抑制作用； ③ 能减弱交感神经兴奋对心血管系统的影响； ④ 能改善CHF引起的心室重构。传统的血管扩张剂升高血浆去甲肾上腺素水平， 而血管紧张素转化酶抑制剂对CHF引起的神经内分泌紊乱有改善作用^［4］， 其副作用也比传统的血管扩张剂小。低血压是血管紧张素转化酶抑制剂治疗CHF患者时产生的主要问题， 另一个副作用干咳虽然发生频率较高， 但往往随着疗程延长而逐渐消失。常用的血管紧张素转化酶抑制剂为卡托普利(captopril)和依那普利(enalapril)。这两种药物对CHF的疗效几乎完全相同。近年来又研制了一些新的血管紧张素转化酶抑制剂如贝那普利(benazepril)、西拉普利(cilazapil)、福辛普利(fosinopril)、赖诺普利(lisinopril)、培林普利(perindopril)、雷米普利(ramipril)、喹那普利(quinapril)和群多普利(trandolarril)等， 但它们之间疗效的差异很小， 而且也并不比卡托普利和依那普利有更多的优点而取而代之。下面将对几个有关血管紧张素转化酶抑制剂治疗CHF的临床试验作简单介绍。

1.2.1依那普利治疗临床试验

共2 569名患有NYHA(纽约心脏协会分级标准)Ⅱ/Ⅲ级CHF患者参加了这个为期41个月的临床试验^［5］。两组病人(双盲)在原有治疗的基础上加用enalapril或安慰剂。与安慰剂组相比enalapril组的病死率降低了16%。而且， 病人的神经内分泌活动越强， enalapril的效果越显著。试验显示， 神经内分泌活动的强度与病人左心室衰退的程度呈平行关系。

1.2.2依那普利预防临床试验

试验的主要目的是预防而非治疗CHF^［5］。4 228位无明显CHF症状但左心室射血分数低于35%的病人参加了为期37个月的试验。病人在被随机分组前从未接受过CHF药物治疗， 在试验过程中enalapril组和安慰剂组累计分别有630和818位患者死亡或出现CHF症状(P＜0.05)。而且， 与安慰剂组相比enalapril显著地降低了CHF发生率和相应的住院率。依那普利组的总死亡率和心血管疾病病死率(12%和8%)也较安慰剂组低， 但差异未达到显著意义。

1.2.3卡托普利治疗临床试验

2 231位虽无心力衰竭临床症状， 但发生过一次急性心肌梗死而且左心室射血分数＜40%的病人， 接受了captopril或安慰剂的双盲治疗， 历时21～60个月。captopril使总病死率下降了19%， 使心血管疾病病死率下降了21%^［6］。

1.2.4雷米普利治疗临床试验

AIRE(Acute Infarction Ramipril Efficacy)试验对象为2 006名有急性心肌梗死病史和短暂或持久性的心力衰竭症状(如呼吸困难、持续性心动过速或肺淤血)的病人^［7］。在心肌梗死发生后3～10 d内(平均5 d)， 病人病情稳定后随机分组并在原有治疗的基础上分别加用ramipril或安慰剂。1个月后， 加用ramipril治疗组的病死率下降了27%。ramipril对＞65岁的患者和同时接受利尿药治疗患者的疗效尤为显著。

1.2.5群多普利治疗临床试验

TRACE(Trandolapril Cardiac Evaluation)试验中2 606名发生过心肌梗死并有左心室机能障碍(左心室射血分数低于35%)的患者接受了群多普利(trandolapril)或安慰剂治疗^［8］。治疗在心肌梗死发生后3～7 d内开始， 历时24～50个月。Trandolapril显著降低了心血管疾病病死率、猝死和严重心力衰竭的发生率， 从而使总死亡率减少了25%， 但对(致命或非致命性)心肌梗死的复发无明显作用。

1.2.6赖诺普利治疗临床试验

ATLAS(Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival)随机双盲试验对象为3 164名CHF患者(NYHA Ⅱ-Ⅳ级； 左心室射血分数＜30%)， 分别接受高剂量(32.5～35.0 mg)或低剂量(2.5～5.0 mg)的lisinopril治疗， 疗程＞3年。结果发现： 高剂量lisinopril治疗显著降低了总病死率， 并使住院率下降了24%， 而且病人耐受性良好。ATLAS试验的详细结果将发表在《新英格兰医学杂志》。

总之， 大量的临床试验结果证实， 血管紧张素转化酶抑制剂对CHF具有有益的治疗作用。有关临床用药指南可参阅参考文献^［9］。

1.3强心甙(洋地黄)

长期以来人们一直对地高辛和其它强心甙对心力衰竭的疗效持怀疑态度。尽管如此， 在欧美各国地高辛仍被广泛用于治疗心力衰竭， 最近的一些临床试验证实， 地高辛的确对心力衰竭(窦性节律)病人具有一定的有益作用。

1.3.1卡托普利和地高辛治疗心力衰竭的比较

300名轻度至中度CHF患者被分成三组， 分别接受卡托普利、地高辛或安慰剂治疗， 疗程为6个月^［10］。与安慰剂相比较， 卡托普利组病人的运动耐量明显增加(从35 s提高至82 s)， NYHA分级降低， 而地高辛组无此变化。此外， 卡托普利可以显著提高左心室射血分数， 但地高辛的作用略强于卡托普利。此试验结果提示， 卡托普利可以替代地高辛与利尿药合用治疗轻度至中度心力衰竭。

1.3.2地高辛和异波帕胺治疗心力衰竭的比较

对已接受速尿治疗的CHF病人(NYHA Ⅱ/Ⅲ级)分别加用地高辛、异波帕胺(ibopamine)和安慰剂^［11］， 6个月后与安慰剂组比较， 使用地高辛组患者运动时间显著延长， 而ibopamine无此作用。地高辛和ibopamine都能降低血浆去甲肾上腺素水平和血浆肾素活性， 但对总死亡率和心律失常发生率无明显影响。

1.3.3地高辛和米力农治疗心力衰竭的比较

DiBianco等^［12］证实， 地高辛在增加运动耐量和延缓心力衰竭等方面比米力农(milrinone)作用要弱， 但米力农可增加室性心律失常的发生率。

1.3.4地高辛停药试验^［13］

在此试验中， 同时接受血管紧张素转化酶抑制剂和地高辛治疗的病人， 在停止服用地高辛后