中华流行病学杂志2000年第21卷第5期

宋干

关键词：流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF)

流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF)是由鼠类携带和传播的一类急性传染病,包括流行性出血热(主要在亚洲)及流行性肾病(nephropathia epidemica,NE)(在欧洲)。在我国每年发病5～10万,占世界总发病数的90%以上。本病1931年首次发现于驻扎在我国东北北部的侵华日军中。1955年起,在我国许多其他地区陆续被发现。1981年证实我国存在家鼠型出血热流行后,疫区进一步扩大到华北和华南地区。经1984～1986年全国29个省(区,市)以县为单位的地理流行病学研究,及1984年起全国42个监测点连续性的疫情(人群和鼠类中)监测,掌握了全国疫情的动态分布、疫区的地理分布及分型、不同省份的流行强度、可能宿主动物的范围与主要宿主动物。与此同时,对EHF的传播机制进行了长期的现场调查和实验研究,除肯定了主要通过接触宿主动物排泄物经破伤、气溶胶、饮食物传播外,首次证实本病病毒存在有螨类媒介传播及存在于患病孕妇及受感染宿主孕鼠中的垂直传播。在预防方面,成功研制出3种EHF灭活疫苗，为有效预防和控制本病提供了重要手段。

一、明确了全国EHF疫情的演变和发展趋势

我国EHF的疫情演变经历了一个“发现,认识,再发现,再认识”不断发展的过程,迄今这一过程仍未终止,新的疫区、疫点仍在不断出现。长期以来仅知我国东北三省有本病,主要来自日本侵华军队中的疫情报告。直至1955年秋冬季,在内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区首次暴发本病流行后,开始引起党和政府的高度重视。1956年将本病规定为法定报告传染病。1957年在安徽淮河水利工地上的暴发流行,进一步引起重视和研究,从而在我国广大农业地区不断发现有此病的广泛分布及流行。1981年在我国首次成功分离到本病病毒,这一病原学研究上的重大突破,促进了本病防治研究的全面发展。当年就用新建立的病原学和血清学方法证实在河南和山西沿黄河地区暴发的轻型疑似出血热为家鼠型EHF,扩大了对EHF防治研究的领域。而本病发病地区及发病数亦因此急剧增加,形成80年代全国EHF流行大高峰，1986年发病高达11万多。当年国务院召开了全国灭鼠防病会议,会后在全国大力开展灭鼠防病,使本病疫情高速增长的趋势得到一定控制,发病率从1986年的11.08/10万降到1989～1990年的3.66/10万。但由于我国落后的经济基础,特别在广大农村疫区,经济落后,卫生条件极差,和以手工作业为主的落后的生产手段,使90年代本病疫情持续保持在一个相对较高的水平。从1970年起本病疫情的演变大致可看出经一定时期有一流行高峰的周期性，即1970～1973年发病率分别为0.40/10万、0.86/10万、1.40/10万和2.01/10万，呈现持续升高；1974～1979年发病率分别为1.67/10万、2.02/10万、1.67/10万、1.79/10万、1.57/10万及2.19/10万，各年间发病率波动不大；1980年发病率为3.12/10万，稍有升高；1981～1984年发病率分别为5.21/10万、6.09/10万、8.39/10万及8.87/10万，发病率急剧升高；1985、1986年发病率(10.02/10万、11.08/10万)达高峰；1987～1989年发病率分别为6.14/10万、4.78/10万及3.66/10万，呈逐年降低；1990～1997年发病率分别为3.66/10万、4.31/10万、4.03/10万、3.94/10万、5.10/10万、5.30/10万、3.65/10万及3.70/10万，除1994年及1995年升高外，各年间发病率波动不大。

二、查清了我国EHF流行病学分布特征

1.地理分布:

(1)地理分布及其动态变化:1955年在内蒙古大兴安岭林区和陕西秦岭山区首次发现EHF暴发流行后,EHF疫区很快在东北以外广大农业地区被发现。首先证实沿陕西渭河和安徽淮河流域广大地区为EHF的高发疫区;60年代在长江中下游流域有发病或流行;70年代,此病进一步从长江中下游向外扩展。1981年证实我国存在有家鼠型出血热流行后,全国EHF的发病数骤增,疫区迅速扩大,1986年达到顶峰,发病数超过11万,发病地区波及25省1257个县,其中一半是1980～1986年新发现的疫区。此外,还证实111个县为潜在疫区(仅发现有带病毒鼠或/和查见人群中有本病的隐性感染)。

(2)自然疫源地和疫区结构特征：陈化新等研究发现,我国EHF的自然疫源地和疫区在地形学、水文学、气候、土壤、植被及动物种类方面的特征为:①主要分布在海拔500 m以下的平原与丘陵地区;②属东经100度以东的多水带及过渡带;③在东部季风气候区域的温带和亚热带;④在富含矽土壤和矽铝土壤地区;⑤在我国东部潮湿及森林地区(农业地区及东北林区);⑥在亚洲东部喜湿动物地理区,适于EHF宿主动物和媒介节肢动物的繁殖、栖息及病原体在自然界的传播。

(3)地区疫源性的类型:经现场和实验室研究确定,我国EHF的疫区分姬鼠型(汉滩型)、家鼠型(汉城型)及混合型(两型并存)3种类型。它们可根据EHF发病季节性表现型粗略确定,但准确定型则需根据血清学和/或分子生物学方法分型调查结果。不同的疫区类型决定了所需采取的预防和控制策略及措施。

2.季节分布:姬鼠型EHF发病高峰季节在秋冬之间(10月～次年1月),家鼠型EHF则在春夏之间(3～6月),3种类型疫区EHF发病高峰期亦因之表现有明显不同,混合型疫区的流行季节具有两型EHF的特点,两型EHF中占优势一型的季节表现亦较明显。由于本病全年不同时期均可有散发病例出现,而我国南北地区气候有明显差别(从寒温带到亚热带),在南北不同地区同型EHF的发病季节分布上亦有所不同。80年代以前,尚不知有家鼠型EHF在我国存在,历年EHF发病季节全是姬鼠型的秋冬季高峰。1981年在黄河中下游地区暴发家鼠型EHF流行后,加强了对此型EHF的调查研究,出现80年代我国EHF扩大流行的高潮,全国EHF发病季节分布随之发生明显改变;1986年春夏季和秋冬季两个高峰季节发病数量/比率基本持平,进入90年代两型EHF发病数基本持平。全国发病季节分布曲线亦保持了双峰型特征。EHF发病的明显季节性决定于其两种主要宿主鼠种的繁殖及活动的明显季节性,及其生活习性的明显不同;自然因素(如洪涝灾害等)及社会因素(如战争、兴修水利等)对宿主动物数量、活动及人群经济生活的影响而影响EHF发病数量,亦会造成EHF发病季节的波动。

3.人群分布:本病隐性感染率很低,不同性别、年龄、职业人群对EHF病毒具有较普遍的易感性,在姬鼠型疫区尤其如此。而由于接触机会不同,形成发病人群性别、年龄和职业上的差异，表现在男性青壮年农民发病最多,男性约占2/3左右;16～60岁年龄组人群占发病数的90%左右。农民发病占80%左右。姬鼠型和家鼠型EHF发病人群分布有明显不同:家鼠型EHF发病性别、年龄及职业别的差别较小,这与不同人群在居民区及其周围与主要宿主褐家鼠接触机会和与主要在野外活动的黑线姬鼠不同有关。人群隐性感染率分布的调查结果证明了人群与主要宿主动物接触机会是决定不同人群发病率不同的原因。人群隐性感染率较显性感染(发病)率一般大几十到几百倍以上。家鼠型疫区人群隐性感染率(8%～20%)明显大于姬鼠型疫区(1%～5%)。混合型疫区介乎两者之间(视两型所占比率不同又有所不同)。姬鼠型和混合型疫区人群男性隐性感染率高于女性,家鼠型疫区则女性可高于男性;姬鼠型疫区16～45岁组最高,而家鼠型疫区则以36岁以上最高,0～15岁亦有较多的感染。农民隐性感染率最高,其次为中小学生。感染率高低主要由于不同人群活动场所、范围及与鼠类传染源接触机会不同有关。

三、明确了我国家鼠型与姬鼠型EHF流行特征不同

尽管在亚洲多数国家都曾报道家鼠型EHF的散发病例,暴发流行则仅见于我国。在华北沿黄河流域一些省份有过多次大的暴发流行,但在华南亦均为散发。家鼠型EHF的流行表现与姬鼠型EHF明显不同:主要表现在发病高峰在春夏间；暴发见于干旱农业区的城镇，在居民区与褐家鼠接触感染；患者年龄、性别差别较小；隐性感染率较高。

四、查清了我国EHF宿主动物范围和主要宿主鼠种

国内外的研究均提出,汉坦病毒(HV)具有多宿主性,同时每一血清型HV又各有其特有的单一主要(或原始)宿主鼠种。通过全国出血热地理流行病学研究(1984～1986年)及全国42个出血热监测点持续10余年(1984年～)的监测研究,明确了我国HV的宿主动物范围及其主要宿主动物和传染源。迄今全世界已发现173种陆栖脊椎动物自然感染HV,其中在我国发现的有67种。在我国经研究确证的主要(原始)宿主鼠种为野栖的黑线姬鼠(占79.75%)和以家栖为主的褐家鼠(占70.10%)。从疫区野外和居民区的鼠种组成可以明确这两个鼠种也是人群感染EHF的主要传染源鼠种。

此外,林区的大林姬鼠(Apodemus peninsulae)和实验用大白鼠(Rattus norvegicus albinus)在特定条件下,也可成为本病的主要传染源。其它数量较多、带病毒率较高的如以家栖为主的小家鼠(Mus musculus)、黄胸鼠(Rattus flavipectus)和野栖的黄毛鼠(Rattus losea)、大仓鼠(Cricetulus triton)和黑线仓鼠(Cricetulus arabensis)等,对它们在HV传播上的作用尚待进一步研究确定。现场研究发现,起初,疫区内可仅见原始宿主鼠种自然携带HV病毒,经一定时间后,其它常见鼠种及某些食虫目动物亦查见携带HV病毒。宿主动物通常表现为长期无症状感染及在一较长时间内从其排泄物排出病毒,而人感染HV后,不论发病与否,仅能于7～10 d的短暂时间在其体内查见病毒。罕见人-人间传播现象,这可能与患者排泄物中含病毒量少有关。朱智勇等发现,长爪沙鼠和家兔人工感染后产生一种短暂的、自限性的不显性感染,与人的感染/疾病相似。这表明,不同宿主动物的HV感染型可能不同。一些短暂的自限性感染可能与人的感染相似