中华劳动卫生职业病杂志2000年第18卷第2期

庄武平陈健杨尔隆林星

摘要目的：探讨急性有机磷农药中毒并发中间综合征(intermediate syndrome,IMS)的诊断与治疗。方法：回顾性分析17例IMS患者的临床表现。结果：有机磷农药中毒并发IMS的患病率为2.8%；其呼吸肌麻痹症状出现在急性中毒后10～72 h，9例于5～12 min内成功建 立人工气道及机械通气，其中7例治愈，另8例因各种原因未及时应用该疗法而死亡。结论：IMS并非罕见，临床表现有特殊性，应提高认识，早期识别；建立人工气道与机械通气是抢救的重要方法。

关键词：有机磷农药中毒中间综合征

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticides poisoning,AOPP )是基层医院内科常见急症之一，大部分医生对其一般表现都已充分认识且能正确处理,但对AOPP并发中间综合征(intermediate syndrome,IMS)还存在着认识上的不足，导致误诊、漏诊或处理不当。我院1995～1998年收治的AOPP患者612例中并发IMS共17例。现分析总结如下。

临床资料

1.入院情况：将612例AOPP患者按《实用内科学》^［1］中的方法进行分级，重度中毒365例、中度中毒87例、轻度中毒160例，其中死亡53例，并发IMS17例。死亡53 例当中，由于IMS而死亡10例，占总死亡人数的19%。17例IMS中16例为口服有机磷重度中毒，另1例为中度中毒,男6例、女11例，年龄13～56岁,服毒剂量5～100 ml。服有机磷种类： 甲胺磷(6例)、敌敌畏(4例)、氧化乐果(2例)、乐果(1例)、甲对乳油(1例)、混合农药(混有机氮或有机氯等)2例、不明有机磷农药种类(1例)。服毒至洗胃时间为40 min～6 h，大 部分在2 h内洗胃。入院时昏迷12例、肺水肿15例；17例全血胆碱酯酶活力测定值均＜30%；心电图示，ST-T段改变14例、房性早搏2例、室性心律失常2例、Ⅰ°房室传导阻滞1例；17例血清肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AS t)均有不同程度升高。

2.IMS前的处理：入院后给予清水洗胃。从入院至出现呼吸肌麻痹共用阿托品200～100 0 mg，阿托品化时间为0.5～4 h，以后依不同反应继续给予阿托品；同时配合使用解磷注射液(2～4支/d)或解磷定(3～5 g/d)、速尿、甘露醇、地塞米松等。

3.IMS特点：(1)IMS发生时间：17例IMS并发呼吸肌麻痹(respiratory muscle paralysis,RM P)时间出现在急性中毒后10～72 h。(2)症状与体征：17例中有15例在大量阿托品治疗后由烦躁、谵妄或清醒状态，逐渐转入“相对安静状态”，如言语减少、四肢活动力量减弱，2～6 h转入呼吸时胸廓运动幅度减小，但均表现呼吸节律整齐，有的呈腹式呼吸，随后呼吸频率逐渐变慢，缺氧体征逐渐加重，口唇发绀，SaO₂下降，即RMP表现。其中2例直接从阿托品化状态转入RMP症状，没有出现“相对安静状态”的过渡。8例没有及时建立人工气道和使用呼吸机，因继续缺氧致心跳、呼吸停止而死亡；其呼吸节律始终相对整齐，不同于中枢性呼吸衰竭。发生RMP前患者无出汗、瞳孔缩小、心率慢和肺部口罗音。神经系统检查：12例抬头困难、四肢近端肌力减弱、腱反射减弱或消失，5例发生第Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经支配的肌肉麻痹现象，表现张口困难、构音不清、伸舌困难等。

4.诊断与鉴别诊断：本组17例患者的临床表现均符合文献［2］及［3］所描述IMS的诊断标准。

鉴别诊断：(1)排除AOPP的反跳^［4］；(2)排除由于有机磷中毒导致脑水肿所并发的中枢性呼吸衰竭；(3)排除了农药中三烷基硫代磷酸酯类杂质对肺的损害所造成的通气和换气障碍，如肺部湿性口罗音、呼吸频率变快等，与急性呼吸窘迫综合征类似的表现；(4)排除重症肌无力胆碱能危象和有机磷中毒所致的迟发性周围神经病等疾病。

5.治疗与转归：17例患者中9例于12 min内建立人工气道及使用呼吸机；8例未能及时建立人工气道及使用呼吸机，均在RMP发生后15 min内相继心跳停止而死亡。对上述9例患者均加大解磷定用量(6～7 g/d)，持续时间5～9 d，其他治疗按有机磷中毒常规处理。9例患者经过治疗，治愈7例、死亡2例。在死亡的2例病人中，1例使用呼吸机7 d后，呼吸功能已恢复 ，在撤机后1 h发生口唇发绀、肺水肿，经抢救无效而死亡；1例于入院第3天因病情反跳而致昏迷死亡。

6.IMS持续时间：以呼吸功能恢复为准(即撤离呼吸机时间)，治愈7例，疗程3～8 d，以颅神经支配肌肉恢复最快，继而颈屈肌及肢体肌肉恢复，最后呼吸肌恢复。

讨论

1.有机磷中毒对神经系统的毒性作用可有3种临床表现：(1)有机磷抑制体内乙酰胆碱酯酶引起的急性胆碱能危象，表现为毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经症状；(2)某些中毒患者于急性中毒后2～4周可发生迟发性周围神经病，表现为肢体远端肌肉麻痹及感觉障碍，属于中枢-周围性远端型轴突病，其发生与胆碱酯酶的抑制无关；(3)IMS在急性中毒后第1～4天，于胆碱能症状消失后和发生迟发性周围神经病之前，出现以颅神经支配肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉，以及呼吸肌麻痹或功能减弱为特征的临床表现^［3］。本组IMS的临床表现与文献报告相符。

2.本组患病率为2.8%，较既往文献报告发生率7.6%和5.4%为低。原因可能同医生对此病认识不足而致漏诊或误诊有关；也可能同本组收集17例均有明显RMP症状，而无呼吸肌麻痹的I mS病例未收集在内，导致漏诊有关。

3.IMS临床特点：15例在发生IMS之间，有一“相对安静”过程，表现为大量阿托品治疗后由躁动或谵妄状态转入“相对安静状态”，即抬头次数减少或无力、构音及转颈困难、陪伴家属容易控制病人的躁动或谵妄状态。继而2～6 h内发生呼吸肌麻痹，表现为呼吸时胸廓活动减弱、腹式呼吸、口唇发绀等缺氧症状。与既往文献报告首发症状多为声音嘶哑、饮水呛咳等表现有所不同^［5］。AOPP救治过程中由于使用了过量阿托品，患者无法配合检查(尤其神经系统检查)，且患者早期多禁食及卧位，无法判断有无呛咳等症状。对AOPP病人有无并发IMS要从整体上来判断：其一，神志变化是否出现“相对安静状态”；其二，是否为多组肌肉麻痹症状，其中最为特异的表现应是有无呼吸肌麻痹。RMP后呼吸时胸廓活动幅度明显缩小，继而口唇发绀及血氧饱和度降低，这些体征十分容易观察，且可靠，本组17例也证实这一点。目前在诊断IMS没有特异性辅助检查条件下，为了更准确地诊断IMS病人，应把有无呼吸肌麻痹症状作为必要的诊断依据之一，否则十分容易导致诊断扩大化。本组收集病例也格外注意这一点。

4.AOPP病人护理时应特别注意观察呼吸、呼吸时胸廓活动变化幅度，有条件应进行血气分析，以利于早诊断和早治疗。

5.本组612例AOPP患者，死亡53例；其中因IMS而死亡为10例，占总死亡人数的19%；10例当中8例是由于无法在短时间内建立人工气道及使用呼吸机。从上述数据分析，若能提高IMS救治成功率，则可以明显降低AOPP的死亡率。前者除了加强呼吸观察及早期诊断外，更为重要的是要能够迅速建立人工气道及使用呼吸机，因为AOPP一旦发生RMP后，机械通气是唯一有效的急救措施，同时部分病人发生RMP症状十分突然，而本病又有很高的自限性，救治成功率较高^［6］。我们建议在临床抢救中、重度中毒病人时，病床边应备有气管插管和简易呼吸气囊，以利抢救。本组8例患者因各种原因无法在短时间内建立机械通气而导致病人死亡，教训深刻。

6.本组9例患者气管插管及呼吸机使用后1～2 d，其中5例在中、高浓度吸氧条件下，存在着不同程度氧分压持续低下，肺部无干、湿性口罗音；立即改为气管切开，术中见气管插管内、外壁被粘稠痰液或痰痂包绕，插管内径变小，术后2 h血气分析氧分压恢复正常。虽然理论上气管插管可保留72 h，对IMS患者插管后，若患者无法在48 h内恢复正常呼吸，应尽早行气管切开术，以免插管被分泌物阻塞，同时也有利于呼吸道管理。

7.IMS病人在建立人工气道后，要加强呼吸道护理。AOPP病人早期因胆碱能症状导致支气管平滑肌收缩、气管狭窄、呼吸道分泌物大量增加，造成通气困难；其后使用阿托品又使呼吸道分泌物粘稠、干燥，不易排出，甚至发生分泌物窒息。所以及时采取呼吸道的雾化或湿化十分重要。

作者单位：庄武平（350300福建省福清市医院内科）

陈健（350300 福建省福清市医院内科）

杨尔隆（350300 福建省福清市医院内科）

林星（350300 福建省福清市医院内科）

参考文献

［1］戴自英，陈灏珠.实用内科学.第9版.上海：上海医科大学出版社，1994.454-455.

［2］徐海滨，何凤生.急性有机磷中毒“中间综合征”.国外医学卫生学分册，1996，23：65-66.

［3］何凤生.急性有机磷中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14：257-258.

［4］施明霞.急性有机磷中毒所致中间综合征与反跳的鉴别.中华内科杂志，1993，32：837-838.

［5］秦复康，徐海滨.急性有机磷农药中毒中间综合征10例临床分析.中华内科杂志，1997，36：614-615