中华耳鼻咽喉科杂志1999年第34卷第6期

高太虎崔雨田段东升康巨瀛康秀水

摘要 目的：探讨双蒂双肌瓣在喉癌声门型 T₃病变切除后的喉功能重建。方法：1984～1992年共68例，应用单侧双蒂双肌瓣修复声门型T₃病变切除后的创面，并成形和扩大患侧梨状窝,关闭喉腔前壁。结果：5年生存率为73.5%（50/68），拔管率为 91.2%（62/68），发声良好者占 92.6%（63/68），所有患者均在 7～20天后恢复经口进食。结论：单侧双蒂双肌瓣对声门型 T₃病变行喉扩大垂直部分切除术后的修复是目前较理想的方法之一。

关键词：喉肿瘤喉切除术存活率外科皮瓣

喉功能保全性手术在国内外普遍开展。声门型T₃病变可否行部分喉切除仍有不同看法。彻底切除病变，不同程度恢复喉功能，有较好的生存率是学者们研究的方向。我科应用自己设计的单侧双蒂双肌瓣^［1］，对声门型T₃病变行扩大垂直部分喉切除喉功能重建68例，获较好效果，报道如下。

材料和方法

一、临床资料

喉癌声门型T₃病变68例，男52例，女16例，年龄41～76岁。病理诊断均为鳞状上皮癌。按UICC 1987年分期N₀ 60例，N_1-2 8例。单纯手术41例，综合治疗27例（放射治疗＋手术或手术＋放射治疗），术前治疗量⁶⁰Co 40Gy，术后治疗量60～70 Gy。

二、方法

切除范围： 68例均行患侧环甲肌、甲状软骨（保留后缘1 cm）、声带、假声带、杓状软骨及其周围软组织切除。其中4例加患侧环状软骨弓部、板部和对侧声带、假声带、声门下、甲状软骨前1/3切除，2 例加对侧声带、假声带和甲状软骨前1/2切除。

修复^［1］：裂开两层带状肌肌间隙，注意保护肌筋膜，形成上下有蒂的两层肌瓣。胸骨甲状肌和甲状舌骨肌借外软骨膜连结，其内缘分别与声门下、后联合、披裂粘膜缝合修复创面。甲状舌骨肌内缘再与梨状窝内侧壁创缘及会厌根部缝合数针即成形和扩大了梨状窝。健侧胸骨舌骨肌内缘与健侧环甲膜切缘、声带、喉室、假声带切缘缝合包埋甲状软骨切缘。患侧胸骨舌骨肌瓣内缘向中线牵拉与健侧胸骨舌骨肌最高点缝合关闭喉腔。

颈淋巴结处理： 8例N_1-2病例均同期行根治性颈廓清术。 N₀病例随访观察，有9例在1～2年内发现颈转移， 5例行颈廓清术。 4例因颈转移就诊较晚，失去手术机会，行60～70 Gy放射治疗。

结果

术后2～7天试进食，先进普食、半流食后进流食。除6例因切口感染15～20天拔胃管外，余均在7～12天拔除，部分进流食时稍有呛咳。6例切口感染中2例为绿脓杆菌感染，4例为大肠杆菌感染。

4例切除环状软骨弓部、板部和对侧真、假声带、声门下、甲状软骨前1/3者未能拔除气管套管。2例切除对侧真、假声带、环甲膜和甲状软骨前1/2者未能拔管。余均拔除气管套管，拔管率91.2%（62/68）。

术后均能发音，按屠规益等^［2］提出良好、中、差分级标准，良好者达92.6%（63/68），中者3例，差者2例。经随访1～2年，中、差者均恢复良好水平。

68例中5年内死亡18例，其中N₀ 10例，N_1-2 8例，死于局部复发7例、死于颈部转移或复发6例、失访5例按死亡计算。5年生存率73.5% (50/68)。

讨论

喉癌声门型T₃病变行部分喉切除5年生存率不低于全喉切除^［3］ 。本组5年生存率73.5% (50/68)。手术不仅要切除主体瘤，还要切除粘膜下浸润病变。韩德民等^［4］ 报道粘膜下浸润者占42%。故主张突破常规0.5 cm安全界，对隐匿的粘膜下浸润，要有足够的安全界，应常规行切缘冰冻切片病理学检查。本组切除范围较大，对提高生存率，减少复发有一定作用。

在彻底切除病变之后，良好的修复方法是提高生存质量的决定因素。目前修复方法较多^［5］。本组用肌瓣取材方便、简单，有良好的血运、足够的长度、宽度和可塑性，不仅能修复较大面积的缺损，而且最大特点是甲状舌骨肌内缘与梨状窝内侧壁创缘及会厌根部缝合数针后成形和扩大了梨状窝。还有，保留了喉上神经、咽缩肌及甲状软骨后缘1 cm支撑了梨状窝形态。此举对术后进食早、呛咳时间短起了决定性作用。

术后局部复发是影响提高生存率的重要因素之一。Bocca^［6］报道，复发率为18.6％，本组为10.2％（7/68）。复发部位在患侧环状软骨前上4例，均为声门下有病变者。本组常规术前喉正位分层X光摄片，提示声门下不同程度隆起者占20.6% (14/68)。摄片不仅能明确声门下有无病变，还能了解病变长度，优于其他检查方法，有助于手术适应证的选择。祁永发等^［3］报道病变超过声门下1.0 cm应视为部分喉切除的禁忌证，甚为重要。

本组68例有6例病变侵及对侧真、假声带，术中不同程度的切除了对侧真、假声带和甲状软骨，导致喉腔长径缩短，术后虽发音良好，但未能拔除气管套管，在一定程度上降低了患者的生存质量。故对声门型T₃病变侵及对侧真、假声带者，该术式慎用。

喉癌颈淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。目前对颈淋巴结转移的诊断研究较多^［7，8］。做为一项辅助诊断，本组常规术前行B超或彩超颈部检查。对淋巴结内回声不均、回声稍强、有血流信号（Ⅰ、Ⅱ级）、淋巴结短径与长径之比大于0.5的，可诊为转移性淋巴结。对于触诊有困难的0.5 cm直径肿大淋巴结均可显示。由于彩超、临床、病理三者较难对同一淋巴结确认，诊断符合率有待进一步研究。

喉癌的综合治疗是研究方向。我科李刚中等^［9］ 260例喉癌随机分组前瞻性研究，提示术前放射治疗40 Gy不能显著提高喉癌治疗 5年生存率。张彬等^［10］随机对照研究指出，对所有临床颈淋巴结阳性的声门上型喉癌，行临床阳性侧颈清扫术，术后双颈部常规放射治疗60 Gy以上或术前放射治疗50 Gy以上，可能会进一步改善患者的预后。

本组综合治疗病例少，不能说明问题。为了提高喉癌生存率，建议国内有条件单位共同协作行随机对照前瞻性研究、也许将会得出可信的治疗方法。

作者单位：030013 太原 山西省肿瘤医院头颈外科

参考文献

1武乃旺，刘建伟，康秀水，等.双蒂双肌瓣喉功能重建法.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：178-180.

2屠规益，祁永发.舌骨肌瓣在部分喉手术中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1983，18：82-84.

3祁永发，屠规益.部分喉切除术治疗T3及T4喉癌.中华耳鼻咽喉科杂志，1992,27:289-291.

4韩德民，陈兆林，王丽娟，等．声门上癌声门区发展的组织病理学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1986, 21:97-100.

5屠规益，唐平章，贺永东，等．应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志，1996, 31: 39-42.

6Bocca E. Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastases in a conservative perspective. Ann Otol Rhinol Laryngol,1991, 100: 261-265.

7屠规益，徐震纲.声门上型喉癌颈淋巴结的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1986,21: 279-280.

8于靖寰，季文樾，关超，等. 声门上型喉癌颈淋巴结转移的临床病理研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1997, 32: 325-328.

9李刚中，康秀水，史克骏，等.喉癌术前放射治疗加手术与单纯手术的疗效比较（260例前瞻性研究）.中华耳鼻咽喉科杂志，1993, 28: 170-173.

10张彬，唐平章，徐国镇，等. 声门上喉鳞癌临床颈淋巴结阳性患者术前放射治疗对颈部复发的影响：随机对照研究. 耳鼻咽喉-头颈外科，1995, 2: 90-93.