摘要近年来，在医院内部实行的两级综合目标管理责任制，对推动医院各项工作的全面发展起到了积极的促进作用，但其负面效应也不可低估。我们对此项工作目前所面临的一些问题提出了思考与对策，特别是对奖金的核算和分配模式不尽合理之处提出一种调整核算和分配结构的模式，以“效益优先、兼顾公平”为原则，旨在不断完善运行机制，加强宏观管理，进一步增强职工队伍的凝聚力，使医院的各项改革循序渐进地健康发展。

Thinking over the two-level responsibility system of comprehensive management by objectives

Wang Yulong, Li Mingqiang, Hong Zhaoyi, Liu guohua, Xu Weiguo,

the Shanghai Second Medical University affiliated Xinhua hospital 200092

AbstractIn recent years, the two-level responsibility system of comprehensive management by objectives conducted in hospitals has played an active role for propelling all-round development of hospital work, but the negative effects should not be underestimated. Facing the problems, this essay proposed some ideas and strategies. Particularly against the non-reasonable parts of compensation accounting, an adjusted accounting formula was recommended to follow the principle of ‘effectiveness preferred and equality considered’, to improve internal operation and hospital-wide management, to further strengthen unity of workforce, and to make hospital reforms develop continuously in a healthy way.

Key WordsResponsibility systemProblemsStrategies

我院推行两级综合目标管理责任制已3年多，实践证明它具有推动医院各项工作，使精神文明和物质文明建设同步发展的积极作用。但也必须看到在实施过程中，确实也存在一些亟待解决的问题，应引起足够的重视。

一、问题和困惑

1.用人机制及人员不能合理分流：由于两级综合目标管理责任制推行的同时，没有从根本上触及劳动人事制度的改革，出现了在社会主义市场经济竞争下，不是医院“炒”个人，而是个人“炒”医院的怪圈。个人只要联系到好的单位，说走就可以走，而单位要辞退一个人却困难重重。再如有些科室明明超编，但就是缩减不了人员；人才梯队结构明显不合理，也无法进行合理分流；正常的人员调动，特别是护理人员往往因各科室奖金水平高低不一而难以实施。

2.奖金核算和分配模式不尽合理：目前在医院内部对奖金的计算方法大致上是：

科室效益奖金=(科室总收入-科室总支出)×提成比例×医教研考核分%×满意度考核分%

这种奖金分配模式在具有一定规模的综合性医院内推行确有不尽合理的地方。首先，医院内部临床、医技科室较多，且每个专业都具有其特殊性，收费各不相同，虽然医院在确定不同科室的提奖比例时已考虑到以上各种因素，但在计算收入与支出方法上不可避免地存在不合理的因素。目前的现状是提奖比例高的科室，实际上往往是效益比较差的科室，如有的科室实行的是不含药品收入的奖金提取与分配，而提奖比例越是低的科室，却是效益最好的科室，仅此差别就足以造成分配不公。

3.知识的价值得不到充分的体现：为了配合政府部门“总量控制、结构调整”的方针，严格控制药品费用过快过猛的增长，医院内部采取了药品费收入与科室总收入脱钩的做法，这对以药品费收入为主的内科系统各专业来说似乎是不太公平；相反医技科室的各种检查费却100%作为总收入，从而在客观上造成了这样一种现象：在效益普遍较好的医技科室中的医技或护理人员其奖金水平远远高于知识层次相对较高，而且风险大、责任性强的临床医师和主任，出现了所谓医院内部的“脑体倒挂”现象，以致于挫伤了一部分临床医师的积极性。

4.“四不合理”现象难以得到有效遏制：如何有效控制“四不合理”，即不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理住院是政府卫生行政管理部门对各级医院必须要做到的基本要求，这也有助于维护广大病人的利益。但现行的两级综合目标管理责任制是按科室创利计奖金的核算方法，其即刻激励效果十分明显。因此，从客观上容易促使科室追求含金量高或者收效大的医疗行为，他们更多考虑的是部门或个人的利益，而较少考虑到病人的需要和利益。由此可见在继续维持现行的医院内部奖金分配模式和国家财政补偿机制不全的情况下，要医院完全做到或杜绝“四不合理”是有一定困难的。

二、思考与对策

1.要恰如其分地看到两级综合目标管理责任制的积极作用：实施两级综合目标管理责任制后，虽然出现了一些问题，但并不能否定它为推动医院各项工作发展所起的积极作用，问题是如何去研究和重视这些存在的负面效应。根据我院1996和1997两年的统计资料分析，仅限于两级核算部分，1997年全院两级核算科室的总收入比1996年增加15.3%，总支出增加8.5%，总结余增加20%，奖金发放总额增加8%，奖金总额占总结余19.8%，比上一年下降2.2个百分点。资料显示：收入与结余的增幅要远远大于支出的增幅，虽然奖金发放总额比上一年下降2.2个百分点，但职工奖金收入的绝对值数却比上年度增加8个百分点。此外，医疗服务质量及病人满意也有了明显的提高。当然，我们在肯定成绩的同时，更要防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向，正确处理好社会效益和经济收益的关系，一定要把社会效益放在首位。

2.不失时机地对现行奖金分配模式实施结构调整：为了解决目前在奖金分配上存在的诸多不合理的现象，在不影响两级综合目标管理责任制的正常运转情况下，对奖金分配模式进行适时的内部结构调整将有利于充分调动广大职工的积极性。我们的设想是：(1)两级综合目标管理责任制的运行和计算方式不变，所不同的是取消现有的各科室提奖比例，改为按前一年的月平均结余数作为计算的依据。(2)奖金的计算模式：①月总收入-月总支出=月结余数；②核定各科室前一年的月平均结余数的同时，按各科室现有的人员编制及职级确定该科室人员结构奖金的总额；③以初次核定的月平均结余数为基准，超出或减少部分均按医院统一比例加奖或扣奖；④奖金实际发放改为校正后的提奖数×医教研考核分×满意度考核分。(3)根据“效益优先、兼顾公平”的原则，对前一年中各方面工作及各项考核指标完成比较好的科室，可以在政策上给予一定的倾斜。这一奖金分配模式的特点是：首先，取消了各科不同的提奖比例，在医院范围内都采用月结余数为计算基准，各科室超出或减少结余都按统一比例提奖或扣奖，从而可减少前面所提到的各科因提奖比例不同而造成显著差别的各种矛盾。其次，可以体现知识和责任风险的价值。这种奖金发放的结构调整后，解决了同一职称在临床或在医技部门工作都可以基本达到相同的奖金水平，同时也便于医护人员的合理流动及人才梯队结构的合理调整。该方案经我院测算，约80%的职工可以得益或持平，约20%的职工奖金水平会受到不同程度的影响。

3.推进劳动人事制度改革和减员增效：单位可将减员增效后的工资福利费用，试用于医院之间的级差工资上。目前，现有的卫技人员工资不能反映不同等级、不同类别医院结构的功能、技术水平和服务质量的差异，而上海市对医院门急诊挂号费、住院费、诊疗费等都已经按不同等级和不同类别实施不同的收费标准，卫技人员的工资是否也可以参照上述做法，按职称和工龄等拉开医院间的级差，为推进劳动人事制度的改革和稳定优秀人才创造一定的外部条件。

4.强化措施控制医疗费用的过快增长：目前，医疗费用的增长主要集中在贵重药品、系列化验和各种先进设备上，采取措施控制这些源头，就能降低医疗费用。为此，卫生行政管理部门应采取相应的行政措施，努力纠正“四不合理”现象，严格限制“大处方”和贵重药品进入公费、劳保的报销范围，严格控制出院带药，逐步降低高档设备的收费标准，让医院向社会和病人提供方便、及时、廉价、优质的医疗保健服务。

两级综合目标管理责任制的实施确实给医院的各项工作和经济效益带来了发展和生机，但也不能低估其负面效应，这一切均有待今后不断地努力探索和思考。

(收稿：1998-02-23修回：1998-05-05)