中国医学科学院学报2000年第22卷第2期

戴玉华乌正赉

摘要本文简要介绍全科医学和社区卫生服务的一些基本概念，以及全科医学在我国发展的历史回顾、现状及目前存在的问题。文章指出全科医学和社区卫生服务事实上在我国早已存在，并论述了我国发展全科医学和社区卫生服务的紧迫性和可能性。文章还就我国发展全科医学和社区卫生服务需要解决的问题提出三点建议。

关键词：全科医学/家庭医学全科医生/家庭医生社区卫生服务

我国全科医学和社区卫生服务的回顾和现状全科医学是临床医学的一门分支学科，它与医学各种专科并不对立，它们分工合作，相辅相成，相互补充。虽然人们对什么是全科医学尚无完全一致的认识，但大致认为全科医学是综合生物医学、行为科学和社会医学的一门专科，它的特点是提供第一线的基本医疗服务，为社区居民提供连续、综合、整体性、全程(从围产期到临死)、个体化的卫生服务，亦称社区卫生服务。作为一门学科，全科医学有其自己独特的知识体系和独立的研究领域。开展社区卫生服务是要通过政府部门的宏观调控，调整卫生服务机构的功能，使现有卫生资源得到充分利用，以实现“人人享有基本卫生保健”的目标。临床医学领域中全科医学和专科医学的区别在于全科医学覆盖面广，而专科医学则在其特定的范围内更为深入。全科和专科的最佳结合将是最经济有效的医疗实践的模式、教学体系和科研基础。至于全科医生和专科医生的基本素质和培训应该是相同的。所不同的是专业不同、岗位不同，服务内涵各有侧重。但它们相互间的关系不是对立的、而是互补的^［1］。

世界上全科医学已有50多年历史。从医学发展的历史来看，最早的医学是不分科的。随着社会、经济、文化和科学的发展，以及患者的需要，医学逐渐分化出各种专科。专科医疗的发展促使医学教育也向专科化发展，进而各种专科学会也相继成立，专科医生逐渐增多，使通科医疗服务减少了。但是，随着社会的进步、科技和医学的飞速发展，医学模式又发生了新的转变——出现了全科医学。至20世纪40年代在美、英两国全科医学已具相当规模，而且美国在1947年成立了全科医师学会(1969年改为“美国家庭医学学会”)。1952年英国也相继成立“皇家全科医学学院”。只是最初的全科医生未经专门培训，质量不一，因而全科医生地位低、报酬差、不受尊重。后来美国以良好的培训、优质服务改变了原来的全科医生面貌，使之成为受人尊重的行业，并改名为家庭医学，全科医师学会也改名为“美国家庭医学学会”，并把全科医学和家庭医学等同并列。自此，家庭医学或全科医学成为临床医学的一个二级专业学科^［2］。经历了40多年的发展，现在世界上约有50个国家设有全科医学组织和全科医生培训项目，1972年又成立了世界家庭医生组织(WONCA)，至1998年止共召开过15次世界全科医学大会，为促进全科医学在全世界范围内的发展起到了积极作用。WONCA现有正式成员约60个，代表着全世界15万多名经过正规训练的家庭医生。

早在1964～1972年间在WONCA成立前，就有热心的先驱者组织召开过四次世界全科医学大会。1994～1995年，世界卫生组织和WONCA合作，联合发表了《使医疗服务和医学教育更适合民众的需要——家庭医生的贡献》^［3］的工作报告，指出“为了满足民众的需要，保健系统、医学界、医学院校及其他医学教育机构必须进行根本变革。在保健系统提供适用、优质、经济有效、公平的服务过程中，家庭医生应发挥核心作用。为了担当起这一重任，家庭医生应具有为患者提供医疗保健的高度技能，同时又必须将个人和社区的保健融为一体。”^［4］这对全科医学和家庭医学提出了更高的要求。

我国虽然直至80年代末才开始从国外系统地引进全科医学的理论，但全科医疗和社区卫生服务事实上早已存在，我国的卫生工作方针历来强调卫生工作要面向广大群众，强调防治结合、预防为主，强调团结中西医、依靠科技进步。而我国城乡三级卫生保健网的最基层一级、农村的赤脚医生和乡村医生、各种基层保健站、三级医院的普通门诊、综合门诊、急诊以及干部病房和外宾病房提供的医疗服务，实际上就是一种全科性医疗服务。只是近一二十年来各专科迅速发展，以至分科越来越细，专科、专病、以某种专门技术为主的诊疗机构日益增多，致使医疗供需失去了平衡。

80年代中期我国全科医学已在全国各地蓬勃开展，早在1984年北京市东城区朝阳门医院就率先进行了防保体制改革，在居民社区建立起全科医疗站，提供家庭病床服务。1989年首都医科大学成立了全科医师培训中心。近年来，全科医学和社区卫生服务已遍及全国20多个省市区。全国668个城市中，已有近100个城市开展了全科医疗和社区卫生服务。而且各地还根据当地社会经济发展水平和群众的需求，充分利用现有资源，改革基层医院的功能，建立了不同体制、多种形式的社区卫生服务机构，加强科学管理、积极培养为社区卫生服务的技术人员。例如，北京市卫生局在各市区均建立了社区卫生服务中心和社区卫生服务站，集防、治、保、康于一体，实行综合性服务。河北省保定市也在全市建立了22个社区卫生服务站以覆盖全市。全科医生和社区卫生服务在防治和控制常见病、多发病方面发挥着重要的作用，为广大社区居民提供基本医疗、家庭病床、临终关怀、残疾和病后康复、精神心理卫生、预防接种等多种服务，深受群众欢迎。天津市制定了地方性的全科医师职称评定标准，建立全科医师资格认定考试制度。上海市为社区卫生服务提供了有力的经济支持，将每万人口的基本预防保健经费增加到8万元。所有这些都为今后在全国范围内全科医学和社区卫生服务的发展奠定了良好的基础。

与此同时，全科医学研究也在全国迅速开展。1989和1993年，第一届和第二届国际全科医学学术会议先后在北京召开。中华医学会全科医学分会于1993年11月正式成立，目前国内已有3种全科医学杂志在全国公开发行或内部发行。全科医学分会成立后，一方面在国内努力发展全科医学事业，另一方面积极开展国际交流。几年来除了在国内多次组织全国性有关全科医学教育、医疗服务、医疗管理方面的学术会议外，还多次组团参加WONCA的国际会议，同时于1998年6月我国取得了“2003年WONCA亚太地区会议”的举办权。

几年来，全科医学分会多次举办或帮助组织各类全科医师培训班，而且还与人事部和国家医学考试中心一起，制订了全科医师任职资格和晋升条例，为实施“执业医师法”作好准备。目前已有不少省、市建立了全科医学分会。所有这一切都极其有力地推动了我国全科医学事业的发展。

全科医学和社区卫生服务虽然在我国已经有了较大发展，但也还存在的不少问题，主要有：(1)各地区的社区卫生服务发展不平衡，质量不均一；(2)对全科医学和社区卫生服务在卫生改革和发展中的重要性的认识尚未取得一致，且还有待深化；(3)大部分地区的社区卫生服务仍只限于单一的医疗服务，未能融防、治、保、康于一体；(4)一些地区已建立的社区家庭健康档案往往流于形式，没有充分发挥其医疗记录的功能；(5)全科医生的培训教育尚未规范化，存在低水平、低层次的重复，对社区护士及其他卫生人员的培训重视不够。

在我国发展全科医学和社区卫生服务的紧迫性和可能性传统的卫生服务目标虽然也是增进健康、预防疾病、治疗疾病和促进康复。但是随着我国社会经济的发展、人民生活水平提高、人口老龄化加快、疾病谱的改变、医学模式的转变、科学技术的进步、民众的健康意识提高，人们对卫生服务的需求也不断增加，不断上涨的医疗费用已成为社会和个人的不堪重负，原有计划经济下的医疗保障体制已不适应新形势的需要，亟待改革。我国现有的三级医院，不论是综合医院还是专科医院，都已在不同程度上成为专科为主的医疗机构。据统计，所有到三级医院就诊的患者中只有50%左右需要专科医生的诊治，而人群中80%～90%以上的基本健康问题可以由以训练有素的全科医生为骨干的社区卫生服务队伍来解决；因此，必须进行卫生改革。卫生改革的目标是逐步建立起以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的城市卫生服务体系，使我国的医疗设备和人力资源得到充分利用，形成高效率、低消耗、富有活力的管理和运行体制，不断提高卫生服务的质量和效率，使广大人民群众能够得到适用、方便、价廉和优质的基本卫生保健服务。

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，规定社区卫生服务的主要内容应包括疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务、妇女儿童与老年人和残疾人保健等(即“六位一体”)，并提出“应加强全科医学的发展和全科医师的培训”^［4］。这为我国全科医学和社区卫生服务的发展指明了方向。国务院关于城市医疗保险体制改革的决定更为全科医学和社区卫生服务的发展创造了条件。三级保健网在我国已存在数十年，加之近年来区域卫生规划工作以及城市卫生体系改革都已经取得重大进展。这一切都为发展全科医学和社区卫生服务奠定了基础。因此，有政府提供政策保障和经费支持，有卫生部门把握卫生服务的总方针和具体政策，又有医学院校和全科医学分会的技术保证，我国全科医学和社区卫生服务必将得到迅速发展。

几点建议当前，我国全科医学和社区卫生服务发展正面临着难得的机遇和挑战，特别是3年以后，“2003年WONCA亚太地区会议”将在我国举行，这不仅是向国际社<