中国慢性病预防与控制2000年第8卷第2期

江宇李立明

关键词：慢性病社区预防与控制

1以社区为基础的干预

尽管还有许多的干预需要进一步的研究，已经有很多干预措施用以慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的预防。事实上慢性病预防的主要问题并不是“应该做什么”而是“怎么做”的问题。关键的问题是在现实生活中如何最有效地运用已有的知识来预防疾病。

由于上述原因，人们意识到有必要实施以社区为基础的干预计划。在心血管疾病(CVD)的现场，1972年芬兰开展了一项北卡累利阿方案。随后，各地陆续开展了几个同样类型的方案。与欧洲项目并行展开的有WHO/EURO的心血管疾病的综合社区防治计划(CCCCP)。80年代的经验已经被评估并得以公认。这个阶段的研究和计划开始针对更完整的慢性病预防的社区计划。据观察，主要的危险因素/不健康的生活方式通常与若干慢性病有关(普通的危险因素)。同样，在社区努力预防各种慢性病的过程中需要统一规划。欧洲区的WHO/EURO国家慢性病的综合干预计划(CINDI)就是在这种发展的基础上建立起来的。当前大约有25个国家加入了这项计划及其它一些与发展有关的项目。从全球的水平来看，这种健康干预计划是由WHO/HQ发起的。就在最近WHO，PAHO美洲区展开了一项欧洲CINDI计划的姊妹计划。在这项CARMEN计划中有三个国家参与，还有几个国家准备加入。

1.1发达国家的社区干预项目

自从19世纪70年代早期以来，许多社区健康干预计划都是从心血管疾病预防展开的。他们强调在健康服务中仅为临床高危人群提供降低危险的措施对一个国家预防心血管疾病只能起到有限的作用；而即使是一般危险因素和心脏健康生活方式的适度改变都将具有潜在的巨大公共卫生意义。第一个这种心脏健康干预项目是芬兰的北卡累利阿方案，它始于1972年。这项干预过程已在一份WHO报告得以总结。其它洲也有相似的进展。美国斯坦佛大学就开展了一项所谓的斯坦佛三区计划。随后NIH资助的主要三个社区干预计划是：斯坦佛五城市计划，明尼苏达心脏健康计划和Pawtucket心脏健康计划。其它地区比如以色列和南非也建立了一些项目。各种研究设计方案逐渐展开，如德国心血管疾病预防研究以及瑞典的Norsjö研究。大量的研究计划都是依据WHO示范项目CINDI(WHO/EURO),CARMEN(WHO/AMRO)和INTERHEAL-TH(WHO/HQ)而进行的。

瑞典和美国的研究认为，最严格的项目评估对目标危险因素和疾病率也只能有较弱或不确实的效果。同时他们还讨论了干预实验范围的许多限制和在评估全面真实影响中的困难，这是由于干预的性质不同以及向其它地区传播和与国际趋势接轨造成的。最近英国的一篇有关试验和社区的研究报告也得出相似的结论。它认为混杂效应导致的死亡率较小但可能潜在显著(大约减小了10%)的情况在评估研究中可能被忽视。

美国学者对“弱效应”持一致批判的态度，他们认为在社区干预水平上期望靠效应大小的总体高度评价和不够的样本量来观察较小的效应常常是不现实的。一般比社区预防试验具有更多资源的商业广告运动通常在市场参与的适度增长中得以实现。Mittelmark等人在他们的文章中也称之为“现实结局”。美国的摘要近一步认识到“亚群成份研究表明了许多减少危险策略的效能。”Mittelmark等人已证实广泛的干预策略能有利地改变社区特定人群的健康行为，比如职员和学校儿童。

干预的剂量是一个重要的方面，这是因为大部分多年较大社区计划只有非常有限的资源，因而剂量就小。美国学者一致发现“充分暴露于干预措施可获得较强的效应，该研究结果支持剂量反应关系”。观察发现更严格的干预措施屡次说明它比大规模综合社区计划更有效，该观察进一步强调了剂量的重要性，例如饮食的干预。最近的一项饮食试验的Meta-analysis分析了有关饮食行为干预的17项试验研究。该研究表明每百分之一能量的饮食脂肪平均下降净2.5%，血清胆固醇平均下降净0.22 mmol/L。应该认识到这种人群中的永久改变本来就会对一个国家冠心病疾病率产生主要的影响。另一个可以说明问题的例子是最近芬兰北卡累利阿研究中的胆固醇降低的村落竞争，该地区16个参与的村落血清胆固醇水平平均降低9%，最高达到16%，尽管历时较短。

美国社区心脏健康干预研究最终一致认为“心血管疾病防治中的社区手段具有高度的普遍意义，使用群体交流方法带来较好的成本效果，通过使用社区网络具有有效传播信息的能力，它还具有影响环境的潜能，调控和建立促进健康的策略。”主要心脏健康示范计划国家通常都有许多积极的心脏健康促进方法而且心血管疾病的疾病率得以较大下降，这一事实支持了上述结论。显然，主要的心脏健康促进计划是与国家进步是有复杂关系的。

芬兰的经验就是一个说明支持心脏健康促进工作的长期潜在作用的很好例子。25年后，男性烟民的数量在下降，主要的饮食方式发生了改变，血清胆固醇和血压水平得以降低。与此同时，北卡累利阿(35～64岁的男性人群中)的心血管疾病死亡率下降了68%，冠心病死亡率下降了73%，癌症死亡率下降了44%，肺癌死亡率下降了71%，全死因死亡率下降了49%。在随访期的最后阶段芬兰的各种疾病变化接近最大，如冠心病死亡率下降了65%。分离分析表明冠心病死亡率的降低大部分是由于人群水平的主要危险因素的改变。一般饮食方式的改变则是最重要的决定因子。

统一的社区干预计划常是各种可能方法措施结合的广泛组合。结果是干预措施的一种协同作用。因此从严格意义上讲，各种组份的作用是难以单独描述的。尽管这样，还是有一些成份能够组成这些干预计划的主要部分。

在许多这样的计划中，健康教育和媒体运动发挥了重要的作用。它们中最复杂的要属美国的项目。

健康服务干预措施并不能像媒体运动一样具有可视性，从长期的角度来看，涉及初级预防保健的措施必能成为最有效的一种干预手段。

大众策略和与工商业的合作也是一种干预措施，不过它难以在小的社区实施，但在大社区和国家级干预中也许能获得较好的成本效果。毛里求斯(Mauritius)的经验就是一个好例子。在芬兰大幅度减少血胆固醇水平的过程中，决策支持与食品工业的合作是非常重要的。

回顾社区健康干预计划经济学影响的经验特别困难。从健康经济学的角度来讲可以评价干预计划的“成本效益”(cost benefit)。几乎没有确实可靠的资料来评价这些复杂的慢性病干预计划中的问题。一些措施的成本效果得以评估：如斯坦佛计划和Pawtucket计划的抵制香烟措施，以及北卡累利阿计划的高血压项目。就针对高危的预防手段而言，干预措施的成本效益越好，我们就越能识别高危人群。

一个主要的观点是：健康预防性干预计划能够潜在地改善人群健康状况，它比昂贵的临床医药要便宜得多。北卡累利阿计划就是说明成功心脏健康干预计划能够产生巨大经济效益的最好例子。该计划评估了北卡累利阿和全芬兰1972年(开始)及1992年(即20年后，心血管疾病年龄别率得以显著下降)所有与心血管疾病有关的费用。结论是：自从1972年以来心血管疾病的社会花费逐渐下降，尤其是人均费用。全芬兰所有大于和(只有)35～64岁的人每年的花费分别减少了1亿和6亿美元……估计北卡累利阿减少的比例要比芬兰的大。仅1992年就能节约0.35亿美元。

1.2发展中国家的慢性病社区干预项目

发展中国家的经验是非常有限的。尽管许多发展中国家开始实施一些计划，但综合干预计划的例子很少。创建的许多计划都与上述的WHO健康干预计划有关。实施这些计划的国家有阿根廷、古巴、智利、尼日利亚、毛里求斯、塞舌尔群岛、南非和坦桑尼亚。

关于社区干预计划，一个确实有用的经验是来自毛里求斯的健康干预计划。在干预的五年中，营养策略和健康教育对人群饮食和血清胆固醇水平有巨大影响。另一初始计划是塞舌尔群岛的心血管疾病预防计划，它始于1988年并与大众健康干预研究联合运作。该项目的研究重点包括为方案的计划和评价进行最初的心血管疾病危险因素的流行病学评估。预防措施针对整个岛屿的人群。在亚洲，WHO/SEAR区的健康干预活动是从斯里兰卡和泰国开始的。尽管进展很慢，最近已经有一些干预活动在亚洲的其它国家展开了，如印度和伊朗。另外，新加坡采取了积极的健康教育和政策支持，是一个据有心血管疾病社区健康促进长期传统的国家。进展尤为突出的国家当属中华人民共和国。该健康干预计划包括在北京和天津两个地方实施。天津的项目取得了良好的干预效果，如膳食改变和血压控制。

尽管发展中国家的慢性病的经验很有限，一些干预计划还是取得了肯定的研究成果。毛里求斯慢性病研究组报告，经过五年的人群健康干预计划促进健康的生活方式后，心血管疾病危险因素的流行发生了改变。对1987年和1992年25～74岁的成年人进行横断面聚集性调查，结果发现高血压的患病率显著下降(男性从15.0%降到12.0%，女性从12.4%降到10.9%)，吸烟率显著下降(男性从58.2%降至47.2%，女性从6.9%降至3.7%)，酗酒减少(男性从38.2%降至14.4%，女性从2.6%降至0.6%)。适当的体育锻炼比例男性从16.9%增加到22.1%，女性从1.3%增加到2.7%。人群平均血清总胆固醇浓度从5.5 mmol/L大大降低到4.7 mmol/L(P＜0.001)。不过，超重和肥胖的患病率增加，葡萄糖耐量差的比率改变甚少。血压，血脂浓度和混合危险因子得分的人群频数分布都