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1997年9月25日上午在儿科病房发生了5例输液反应，5例患者均在输液后30 ～60分钟后出现寒颤、高热，体温高达38.7～40.3℃。5例患者发生在半小时之内，经积极 处理，患者均在5～15分钟内症状缓解，无一例死亡。
2热原学检查
2.1热原检查对患者使用的留置针、输液器 、注射器、输液瓶里余留液体及用于留置针抗凝用的肝素液体进行了鲎试验检查，肝素液为 阳性，其余均为阴性。
2.2细菌培养将高度可疑的肝素液进行细菌 培养，并做患者血培养检查，结果肝素液和患者血液均培养出司徒假单胞菌。
3讨论
5例患儿均为呼吸道感染性疾病患儿，2男，3女，最大11岁，最小3岁。入院后第～6天发生输液反应；使用不同的抗生素抗炎，有先锋Ⅴ、丁胺卡那霉素、双黄连等；输液的方式有静注、有点滴，但5例患儿均采用留置针输液，用肝素液抗凝。其中肝素液 无配制日期，热原检查与细菌培养均呈阳性，患儿的血培养结果与肝素液为同种细菌，从而可以说明肝素液是本次输液反应的主要原因。5例患儿是输液造成的司徒假单胞菌的医院感 染，应加强无菌观念，加强监督监测工作，预防医院感染的发生。
1999-03-11收稿
