关键词: Ⅲ度开放性骨折；医院感染；危险因素；预防措施

摘要目的：明确Ⅲ度开放性骨折医院感染的常见致病菌，并分析造成感染的危险因素。方法：调查骨科1994年10月～1996年2月收治的32例Ⅲ度开放性骨折患者。 结果：5例发生创口医院感染，占术后创口感染患者的62.5%。结论：医院感染是造成Ⅲ度开放性骨折术后创口感染的重要原因，感染主要与创面较大、软组织损伤严重、治疗程序增多、创口暴露时间过长等因素有关，多数致病菌为革兰阴性杆菌，并对β-内酰胺类抗生素耐药。针对上述情况提出了在诊治过程中应该注意的几个环节，以减少Ⅲ度开放性骨折医院感染的发生率。

中国图书资料分类法分类号R683

按照Gustilo等^［1］的分类标准，Ⅲ度开放性骨折为高能量冲击所致的严重粉碎性骨折，以包括皮肤、肌肉及血管神经等软组织严重损伤为特征。它是开放性骨折损伤程度最为严重的一种，若在清创术中或术后处理不当，很容易发生创口医院感染，必须引起高度重视。本文分析了我院骨科5例此类患者的病情、治疗及感染情况，探讨了Ⅲ度开放性骨折医院感染的危险因素及预防措施。

1资料与方法

1994年10月～1996年2月我院收治了32例Ⅲ度开放性骨折患者，术后创口感染8例，其中有5例感染细菌与清创前创面污染细菌种类不一致，它们又是我院临床常见病原菌^［2］，因此确认这5例的感染细菌是在患者入院后诊治过程中植入创口的。参照《医院感染学》^［3］诊断标准，将这5例诊断为创口医院感染。

1.1临床资料本组5例患者中，男性1例，女性4例，年龄6～44岁。除1例为右前臂孟氐骨折外，其余均为下肢骨折。5例患者均伴有大范围的软组织损伤，表现为不同程度的皮肤撕裂伤，肌肉或血管神经的碾挫坏死，创口波及肢体的大部甚至超越骨折部近侧或远侧关节，占32例观察患者此类损伤患者总数(7例)的71%。其中2例皮肤缺损、2例血管神经损伤(分别为尺动脉、尺神经和股动脉断裂、缺损)。术中做了皮肤移植或血管神经移植，2例伴会阴部皮肤和阴道粘膜撕裂伤，术中进行了修复。除1例术后行胫骨结节牵引外，其余用骨外固定器固定骨折。术后均预防性应用了头孢菌素类抗生素。创口感染发生在术后3～8天，表现为创口内较多的渗出液或积脓及创面组织坏死。除2例行截肢治疗外，其余患者通过创口引流、调整抗生素的应用及二期植皮得到治愈，无1例发生创伤性化脓性骨髓炎。

1.2细菌学检查清创前在开放性骨折创面的不同部位切取3～4个体积约为0.5cm³的组织块，将每块组织匀浆，稀释2倍后，取10μl接种在羊血平板上，普通培养24～48小时，鉴定细菌种类。每处创面各标本鉴定出的不同细菌种类之和为该处创面的污染细菌种类。对术后感染的创口取渗出液或脓液行细菌普通培养及药敏试验。

2结果

2.1在观察的32例Ⅲ度开放性骨折中，创口医院感染5例，发生率15.6%，占术后创口感染患者(8例)的62.5%。可见医院感染是造成Ⅲ度开放性骨折术后感染的重要原因，不容忽视。

2.2对本组5例患者清创前创面污染细菌与术后创口感染细菌种类比较及药敏试验结果显示：本组患者感染细菌共有8种，均为条件致病菌，除蜡样芽胞杆菌、D群链球菌两种为革兰阳性细菌外，其余均为革兰阴性杆菌；多数细菌对β-内酰胺类抗生素耐药。

3讨论

3.1Ⅲ度开放性骨折伤情复杂，增加了在诊治过程中医院感染的可能性，主要表现在：

3.1.1多为粉碎性骨折，甚至存在大块骨缺损，骨折不易临时固定，因此术前转运搬动患者时骨折易于发生移位，使创口外露，增加污染机会。

3.1.2软组织碾挫严重，常造成皮肤撕裂脱套，肌肉筋膜坏死失活，严重时造成皮肤缺损，波及重要血管神经，术中常需行皮肤或血管神经移植，增加手术操作程序，延长手术时间。本组患者手术时间均在5小时以上，最长1例达14小时。这样术中清创后的创面易于被再次污染，而且这种再污染不易被术者所察觉。

3.1.3常合并胃肠道或泌尿生殖道损伤，若在进行修复时操作疏忽，可引起这些部位的常住菌群污染创口。本组1例股骨干开放性骨折合并会阴部皮肤及阴道粘膜撕裂伤的患者，术后创口感染的致病菌为大肠埃希氏菌，不能排除由会阴部细菌污染所致。

3.1.4术后创面容易发生积血或由于清创不彻底坏死组织存留，给细菌的生存和繁殖提供了良好的条件。