高龄患者肺部感染的临床表现往往不典型，尤其在患有其他基础疾病情况下，易被忽视而贻误了治疗，死亡率极高，因而及时、正确的病原菌分离和耐药性监测，对老年肺部感染的诊断、治疗和预后具有重要意义。

1材料与方法

1.1材料816份痰标本来自1例93岁女患者的下呼吸道分泌物。

1.2方法每天或隔天吸取下呼吸道分泌物1份，按《全国临床检验操作规程》有关章节进行分离鉴定。

2结果

816份痰标本经细菌培养，阳性706份，混合感染86份，检出率86.5%，1995～1997年检出率分别为70.5%、89.1%、100%，分离出细菌792株，其中非发酵菌775株(97.9%)，肠杆菌科8株(1.0%)，革兰氏阳性球菌9株(1.1%)。

本例分离出的792株细菌中，非发酵菌占了相当高比例(97.9%)，其中PA占65.7%，而肠杆菌科仅占1.0%，革兰氏阳性球菌也只占1.1%。检出的775株非发酵菌，以PA(65.7%)为主，其次为类产硷假单胞菌(11.9%)、嗜麦牙假单胞菌(7.4%)、脑膜败血性黄杆菌(4.4%)等，且于1996年11月以后几乎每次均有检出PA，但在多数情况下患者并无明显的临床症状，未予治疗而病情稳定，表明该菌已定植于呼吸道内。因该患者长期卧床，气管切开和呼吸机使用，使粘膜的清除功能受损，排痰功能低下，有利于细菌粘附，而PA是一种条件致病菌，广泛存在于自然界中，其菌毛有较强的粘附能力，当与呼吸道粘膜上皮表面接触后，宿主防御系统不能排除时，定植随着发生。由于反复感染，定植的PA逐渐由非粘液型向难清除的粘液型转化，呼吸道内有了细菌定植，则排除了其他细菌的入侵，加上长期使用广普抗生素，大量的敏感菌被清除，而对多种抗生素及消毒剂具有天然耐药性的PA继续生长。故通常在下呼吸道分泌物细菌培养中常见的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，真菌致病菌在本例中极为少见。

这例多脏器功能受损长期卧床的高龄患者，由于免疫功能低下、气管插管、广谱抗生素和其他药物的长期使用，存在着深部真菌感染的危险因素，而患者却从未出现过肺部真菌感染，这反映出治疗中采取的营养支持疗法、合理用药(根据药敏选用抗生素)、严格的消毒隔离、吸引排痰等措施，对防止肺部真菌感染有重要作用。

对检出的520株PA用16种抗生素进行耐药性测定，结果显示舒普深耐药率最低(25.2%)，并经χ²检验(P＞0.05)1996年～1997年耐药率无差异；亚胺培南的耐药率1995年仅11.1%，至1997年已增至79.7%，3年间耐药率有显著性差异(P＜0.01)；对哌拉西林(68.8%)及头孢他啶(71.5%)耐药率比魏惠永等报道高；其他头孢菌素类及β-内酰胺酶抑制剂青霉素类耐药率都很高，多数在90%以上，有的甚至达100%(如优立新)。由于患者伴有肾功能衰竭，故在药敏结果示对亚胺培南敏感时也很少用该药，但其耐药率却不断上升，这可以推断细菌有不断发生突变的现象，因由突变产生的耐药性，其产生和消失与药物接触无关，同一菌株中还可出现多靶位变化而产生多重耐药性，加上PA外膜通透性降低和多种β-内酰胺酶产生，可能导致PA耐药株的不断产生和变化，所以对反复出现PA肺部感染者，病原菌的连续性监测，在临床治疗上有重要的指导意义。

(1999-06-23收稿)