1规划背景

1.1天津市河北区1997年经示范社区诊断证明，心脑血管疾病，恶性肿瘤仍是河北区的主要公共卫生问题。三者合计约为总死亡的70%。1996年示范居民区首位死因是心脏病，其次是脑血管病，恶性肿瘤。脑血管病死亡率(108.65/10万)较全区(116/10万)低，可考虑与近年来这里开展高血压控制工作有关。

1.215～64岁人群确诊高血压(收缩压≥140／舒张压≥95 mmHg)患病率男性为8.21%，临界高血压为12.8%；女性为6.33%，7.3%。

1.31992年～1994年调查本示范社区人均每日盐摄入量12克，远高于WHO规定每日6克的标准。

1.4抽样调查15～64岁人口中，标化吸烟率男性57.54%，女性6.64%。吸烟者中有戒烟打算者仅30%；多数妇女在家中受被动吸烟之害。

1.5其他：①BMI＞28男女占14.4%以上；②能参加体育活动的占40%左右；③蔬菜水果摄入偏低的占50%；④70%居民不饮牛奶。

因此，今后慢性病防治以预防与控制心脑血管疾病及其危险因素高血压与吸烟为重点，结合进行膳食干预与促进体育运动，提高整个社区慢性病健康促进的能力。

2干预场所基本情况

河北区管辖16个街共345个居委会，1996年末人口为615 545人，人口密度为每平方千米22 278人。

本项目含新开河街和光复道街两个示范点共有31个居委会，人口数为55 579人。另有示范中小学校各一所，有学生2 125名、教职员工148人。示范医院有职工110人，其中防治科20人。

3目标(1998～2002年)

3.1总目标①降低人群中主要疾病的危险因素水平及其发病率和死亡率，改善居民健康状况。②总结一套适合我国城市的有效的慢性病干预模式，包括慢性病防治与社区卫生服务结合的模式。

3.2具体目标(到2002年的主要目标)

3.2.1社区动员①建立和完善社区慢性病常规工作制度；②示范社区居民对项目知晓率由40%增加到70%以上。

3.2.2控制吸烟①示范社区内居民男性吸烟率在1997年57.54%的基础上，减少5%；②医务人员吸烟率在原有基础上减少8%。

3.2.3高血压防治①示范社区内人群高血压患者管理率达85%以上，控制率(＜140/90 mmHg)达到35%以上；②示范社区内15岁以上人群，每年坚持测量一次血压的比例由70%增加到80%以上。

3.2.4膳食干预①示范社区内人群钠盐摄入，由人均每日12克降到11克以下；②示范社区居民蔬菜每日食用量＞500克的比例，由25%增加到40%。

4组织管理系统

4.1领导机构

4.1.1组建社区慢性病综合防治协调委员会。负责审议社区慢性病综合防治规划和年度计划，审议和公布有关政策，明确各部门的职责，搞好社区资源协调，保证多部门的参与和支持。

4.1.2项目领导小组，负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等各种卫生机构在社区慢性病综合防治中的工作及卫生资源配置，协助项目的设计、实施和评价。

4.2工作组组成与职责

4.2.1技术指导组负责业务咨询、技术培训、监督和指导项目工作，参与评价和考核等工作。

4.2.2工作组，负责组织实施各项具体干预活动、监督、监测等工作。

4.3防治机构与职责

4.3.1区防病站要在收集和分析资料、制订项目干预计划、实施群体干预、对疾病、行为危险因素与人文环境监测、项目评价等方面发挥更大的作用。

4.3.2示范社区医院的慢性病防治队伍负责对病人和高危人群的发现、诊治、康复和健康指导。

5不同目标人群干预策略(略)

6干预策略和活动

6.1控烟

6.1.1应用社会市场学开展健康教育①在全社区各医疗单位，示范居民区、学校利用展牌、板报、橱窗、音像等设备，广泛宣传吸烟危害健康的知识，发放吸烟危害健康、戒烟方法等宣传材料。②在二个示范中小学校规范控烟等健康教育课，组织开展以控烟为主题的作文比赛，知识竞赛，漫画竞赛等活动，巩固无烟学校成果。

6.1.2发展个人技能①在示范社区中每年各组织2次被动吸烟者及有戒烟愿望的吸烟者学习班，教授戒烟方法，每次15～20人参加。每年每个居委会要创建戒烟家庭2户以上，戒烟者2～3人。②在示范医院开展医生在病人面前不吸烟，并劝阻病人吸烟活动。③与教育局协商，培训小学生如何利用家长心理，劝阻父母吸烟。培训中学生掌握在与伙伴和社会交往中拒吸第一支烟的技能，组织中学生“做不吸烟的文明新一代”的签名活动。

6.1.3创造支持性环境①在全区开展创建无烟单位活动，号召领导、医务人员、教师带头遵守《禁烟条例》，做到在工作场所不吸烟。争创无烟单位。②在示范医院、学校制订控烟管理制度，张贴禁止吸烟标志。

6.1.4加强社区行动与卫生服务对参加“98国际戒烟竞赛”者随访，强化戒烟教育，督促保持戒烟，预防再吸烟。

6.1.5卫生政策支持①加大《禁烟条例》的监督执法力度。重点对学校、医院等窗口单位进行控烟监督检查，做到依法执行，违法必究，同时做好宣传教育工作。②对优秀监督执法和检查人员、禁烟先进单位和积极分子给予表彰和奖励。

6.2高血压

6.2.1开展健康教育①利用每年10月8日高血压日，组织全区医务人员上街义诊咨询，免费测量血压，发放资料，宣传“人人测血压，人人知血压，人人预防高血压”，使高血压防治知识做到家喻户晓。②在示范居民区利用多种形式，宣传高血压的危害和防治知识以及正常人每年测一次血压的意义。

6.2.2发展个人技能①培训社区医生，掌握高血压管理的具体内容，加强高血压管理力度和管理质量。②培训社区初保员，正确掌握高血压测量技术。

6.2.3加强社区行动与卫生服务①初保站对15岁以上居民每年免费测量一次血压，结合宣传并发放教育材料。②对辖区内现症高血压病人，由负责管理的医务人员每两个月访视一次，每次做到五到位：(即：测量血压，指导病人正规治疗，帮助病人改变不健康的生活习惯，指导督促做适量的体育活动，对患者及其家属传授如何预防合并症的知识)。③对辖区内现症高血压病人，开展强化健康教育，使病人懂得吸烟与心脑血管病的关系，盐、脂肪与高血压、冠心病的关系，动员患者戒烟、限盐，对有戒烟愿望者，教授戒烟方法，定期进行追访。

6.2.4卫生政策支持结合初级卫生保健和社区卫生服务，与社区居民建立“家庭卫生保健服务合同”，提高社区医生的责任感和服务质量，提高居民自我保健能力和对健康的投入意识。

6.3膳食干预

6.3.1开展健康教育①利用各种宣传方式广泛宣传《全国居民膳食指导》、《天津城乡居民合理膳食模式》。②在社区加强对高血压等慢性病患者及家属有关合理饮食的宣传教育，推广应用低钠盐和低盐食品。

6.3.2发展个人技能①从1999年开始培训社区医生有关合理膳食和在高血压、糖尿病等慢性病患者中开展膳食干预的知识和技能。②举办小学肥胖儿童及家长学习班，结合给家长一封信，说明肥胖的危害，指导对肥胖儿童合理调配饮食，适当减少热能摄入，增加运动控制体重。宣传膳食与健康的知识，提高家长合理膳食知识水平。

7评价

7.1过程评价

定期(每半年)或在某些活动以后，收集以下有关资料和数据：

7.1.1控烟①控烟宣传材料、录像带发放数、板报、橱窗、控烟文章数。②举办戒烟学习班的数量、参加培训人数、戒烟人数、戒烟持续时间。③小学生劝阻父母吸烟的学生数，父母戒烟人数。④中学生参加不吸烟签名活动的人数、所占比例。⑤医务人员，教师各级领导带头戒烟人数。⑥监督检查公共场所数及处罚情况。

7.1.2高血压防治①各种健康教育活动种类，频度。②居民高血压防治知识知晓率。③社区15岁以上人群血压测量人数及测量率，高血压检出人数。④社区内高血压管理率及控制率。⑤社区医生及初保员接受培训人数。⑥钠盐摄入量。

7.1.3膳食干预①示范社区内宣传《天津城乡居民合理膳食模式》(全国居民膳食指导)的栏目、时间、次数及参加培训人数。②示范社区医生对慢性病患者开展膳食干预指导的人数。③示范社区内被指导膳食干预的高血压病人数，指导饮食治疗的糖尿病病人数。④示范学校中肥胖儿童干预前后饮食变化情况。

7.2示范社区的中期评估与总结评价计划

7.2.1样本大小①总结评价：抽取1 600人，男女各半，15～24，25～34岁组各100人，35～44，45～54，55～64岁组各200人。②中期评估：抽取800人