1998年，我参加中国妇幼卫生考察团，对英法两国卫生部及有关部门、专科医院、社区健康服务中心和居民家庭进行考察和访问。经过了解，掌握了情况，增长了见识，开阔了眼界。现将两国社区健康服务情况介绍如下：

一、社区医学在英国的兴起

英国的社区卫生工作始于19世纪40年代。当时，霍乱在英国猖獗流行，主管防治的官员从实践中认清了单靠医院专科医生的努力已经无法控制，单纯的医疗手段已不能解决面临的所有问题，因此，得出了新的结论：“必须从个体防治转向社区防治”。于是，加强社区卫生工作，制定相关的卫生法规以保证社区群体的健康，社区健康服务开始进入萌芽阶段。

到20世纪30年代，英国公共卫生服务逐步进入以社区为服务单位的潮流，开始强调社区的独立性与必要性，并将这部分工作正式称为社区保健(community health)。随着工业生产的发展，科学的进步，疾病谱的改变和居民对健康教育需求的增加，这就要求社区保健工作必须与流行病学、社会医学等学科相结合，从而社会医学就在英国迅速地发展起来。

1940年英国创立了世界上第一所社会医学研究院，约翰A赖尔(JOHNA)把公共卫生、工业卫生、社会卫生服务以及公众医学统称为社会医学。到了60年代，为了便于管理、教学和制订法规，英国率先称之为社区医学(community-medicine),并以社区为基础，对社区人口组成、居民健康状况、环境与健康、职业与健康、饮食与健康以及个人卫生、妇幼卫生、结核防治、卫生教育、保健组织、医务人员法律责任等一系列问题，经过调查研究，得出结论为英国保健服务体系的建立、工作的系统与规范奠定了基础。

如今，英国的社区医学已成熟和完善起来，成为由预防医学、医学心理学、医学社会学、卫生管理学、卫生统计学及流行病学组成的一门综合性科学。英国社区医学的实践明显地显示出5个有利因素：

1.因时、因地、因人制宜，有利于提供综合、全程、科学的服务，对社区居民健康全面负责。

2.实现多学科的综合、协调服务，有利于提高医疗、卫生、保健的工作质量。

3.系统、规范地开展社区健康服务，有利于减少专科医院的压力，以便二、三级专科医院集中精力解决疑难疾病和开展教学科研。

4.在社区采用适宜技术，使70%—80%诊疗、卫生与保健问题在社区得以解决，防止医院盲目扩大和设备攀比，有利于卫生资源的合理利用。

5.在社区内系统地开展妇幼保健、老年保健以及医疗、康复、心理咨询、家庭病床等项工作，有利于对孕产妇、婴幼儿、老年人、慢性病人及伤残人士提供诊疗与保健服务。

二、英法社区健康服务的现状

根据考察，英法两国政府和议会对全民社区健康服务十分重视，并已取得显著成绩，在下面几个方面给我们留下了深刻印象。

1.组织健全，体制完善。英国卫生部的主要职能大体上可分为两大部分，一部分是卫生部本身承担的行政管理工作；另一部分就是国民卫生董事会负责的医疗保健和保险业务。而医疗保健服务又分为医疗为主的医院诊疗服务和以人为中心、以家庭为单位的社区健康服务。这些在我们参观伦敦西北区的社区健康服务中心时得到了印证。

伦敦西北区位于伦敦西北近郊，有居民50余万，政府每年投入资金2亿镑，用于发展和维持医药保健事业。一方面，全区有专科医院4间，负责接收全科医生转来的危重病人住院诊疗和接收产妇住院分娩；另一方面，全社区有两个健康服务中心，两个心理健康(精神卫生)咨询中心及40间全科诊所(即全科医生的工作场所)，全科诊所在区卫生主管部门的组织领导和社区保险部门的组织协调下，具体负责完成社区的医疗、卫生、保健任务。

法国同英国一样，在社区健康服务方面已形成纵横统一的管理与服务体系。而且在医疗保险中划分为医疗性质与公益性质，比英国更为完善。18岁以下、60岁以上以及孕产妇的全程医疗保健，全部享受免费服务。对于18—60岁的青壮年，一旦有收入，就得参加保险，然后即可享受保险待遇。医疗保险后仍有困难，还可申请公益性保险给予帮助。正因为有了上述健全的管理体制和服务体制，才保证居民百分之七八十的医疗保健服务问题能够在社区解决。

2.人才齐备，训练有素。英法两国从事社区医学和管理方面的人才济济，而且训练有素、协调有序、工作卓有成效。

英国面积24.41万平方公里，人口5740万，现有全科医生3.7万名，平均每位全科医生服务居民1600～2000人。法国现有面积55.16万平方公里，人口5750万，全国共有医生5.8万，其中有1.8万名专科医生在专科医院工作，其余4万为全科医生为社区居民提供服务，每位医生的服务对象为1200～2000人。

英法两国在全科医生的培养和使用上大体相同。他们都把医生分为两类：一类是专科医生，一类是全科医生。医学生大学本科毕业后，即可到医院寻找工作，除少数可留任外，其余(一般的)只能工作2～4年，再调医院。这样经过6～8年的培养与训练，才能成为一名合格的专科医生。而全科医生于大学本科毕业后，必须经过3～5年临床实践与全科训练，方可取得社区全科医生的执业资格。总体来说，英法两国的全科医生质量是保证的，居民是满意的。

3.经费充足，分配合理。英法两国都已将发展社区健康服务纳入各级政府的总体规划和年度计划，作为政府行为，制订相应的法规，按照法律规定解决业务用房、人员管理、经费投入及配备设备等问题。在资源方面给予充分的保证。1996年全英国的医疗保健经费为392亿镑，年人均达700镑。在医疗保健总经费中，专科医院所占的比例已从1992年的75%下降到60%，社区健康服务的比例已从1992年的25%上升到40%，上升幅度多达60%。而且明文规定，管理经费(含管理人员工资)不得超过10%，合理的资源投向，保证了社区健康服务事业健康地向前发展。

4.工作内容，相当广泛。英法两国的社区健康服务内容十分广泛，几乎居民的医疗卫生保健都涉及到了。

(1)健康促进。含居住环境、自然、气候、衣食住行的改善与保健；

(2)健康教育服务。含心理健康、服务需求的咨询，个人卫生行为的培养与自我保健能力的提高；

(3)妇女保健服务。婚姻保健以及青春期、孕期及围产期保健为重点。孕期检查必须保证6～8次，一般保证住院5～6日，科学分娩，产后回家，保证逐日随访到10天，然后交社区全科医生管理；

(4)儿童保健服务。从婴儿开始，系统保健到18岁，幼托机构保健、中小学校卫生、生长发育检测及饮食营养、计划免疫、五官保健、疾病防治，预防意外伤害等服务，均有保健机构及人员负责；

(5)老年保健。含老年生理、老年高血压、心脏病、糖尿病、心理失衡及老年性痴呆等疾病的预防、治疗以及家庭护理和入住老年健康院检查与诊治；

(6)伤残人士保健服务。含意外伤害的防治，伤残人士的康复指导与家庭护理，就连手推车进出门槛的问题都考虑到了。对弱智等特殊儿童的保健与咨询，均纳入社区服务内容；

(7)疾病诊疗和转诊服务。对社区居民一般先通过社区家庭医生诊疗，对疑难重症，才转往医院门诊或联系住院治疗，也可设立家庭病床在社区诊疗。对于患病居民来说，全科医生是全程负责的；

(8)建立家庭健康档案。英法居民的健康档案相当完整与系统。从出生建立儿童保健卡册(俗称健康户口)开始，直到18岁，不管是健康检查、预防接种、入园上学、看病住院都必须带上健康卡册，否则医生可以拒绝提供服务。居民家庭均建有健康档案，保健服务与诊疗记录得十分清楚。

5.社康服务，效果显著。英法两国的社区健康服务效果是十分明显的，主要表现在以下8大指标。

(1)期望寿命明显提高，多年来保持在76～78岁之间；

(2)孕产妇死亡率较低，保持在＜8/10万；

(3)婴儿死亡率下降，降到＜6‰；

(4)计划免疫率提高，保持在＞98%；

(5)孕产妇系统保健率提高，保持在＞98%；

(6)儿童0～18岁系统保健率保持在＞98%；

(7)住院科学分娩率提高，均为100%；

(8)早产率降低，保持在＜10%。

英法两国的居民对他们的社区健康服务项目及质量保证，都是十分满意的，我们在英国伦敦考察和访问的家庭主妇都异口同声说：“我们的社区健康服务十分方便，效果良好。”

三、英法社康服务的趋势

英法两国的社区健康服务有其明显的发展趋势，主要表现在“一个”中心、“两个”转变、“三个”注重上。

1.围绕一个中心

一个中心即以人为中心，首先着眼于有情感、有劳作、有生活、有人际关系、有环境影响的社会人(即整体人)。人又分为健康人和病人，在社区，是把群体和个体的健康问题与社区的生物性、社会性、文化性结合起来考虑，以健康为中心，家庭为重点，社区为半径，提供综合、连续的保健与诊疗相结合的服务