宁波市下辖11个县(市)、区，总人口530.8万，农村人口占78%，有乡镇卫生院242个，其中建制镇卫生院146个，分院96个，村级医疗机构3208个。农村经济体制改革以来，集体经济在一些地区不同程度出现滑坡，集体办的卫生室开始解体，转向乡村医生个人承包或个体经营，村卫生室和个体诊所盲目设立，规模盲目扩大，服务项目盲目增加，使乡镇卫生院受到严重冲击，出现了农村医疗市场混乱的不良局面。1996年卫生局组织人员对全市农村卫生现状进行了调研，发现存在的主要问题有：

(1)管理体制混乱。村卫生室由谁管不明确，有的由村管、有的由乡镇管、有的由乡镇卫生院代管、有的甚至无人管。由于管理体制不统一、不落实，实际上造成了谁也管不了，谁也不愿管，乡村医生放任自流。村卫生室管理的失控，使不少村卫生室挂着集体办医的招牌，单干或变相单干，游离于管理之外，乡镇卫生院的“枢纽”功能难以发挥，并由此产生了“四乱”等一系列问题。

(2)办医宗旨偏离。卫生室成了乡村医生的“私人诊所”后，往往以赚钱为目的，有的卫生室把乱开药、乱收费当作“创收”手段，小病大治、无病用药的情况较为普遍，有的村卫生室甚至用不正当的竞争手段截留病人，把病人当作“摇钱树”，严重偏离了救死扶伤、社会效益第一的办医宗旨。

(3)规章制度不全。不少村卫生室没有建立必要的规章制度，不遵守基本操作规程，看病无登记，用药无处方，转诊无记录，收费无发票，财务无帐目，医疗收费的随意性很大，医疗纠纷增多。

(4)医疗设施简陋。实际成为“私人诊所”的村卫生室往往设在乡村医生家里，医疗和生活用房混在一起，环境不整洁，基本办医条件不具备。

(5)进药渠道杂乱。在经济利益的驱动下，乡村医生直接参与医药市场，一些无证经营药品的单位和个人以及回收药品的不法分子，纷纷涌向村卫生室，送药上门，造成村卫生室伪劣药品增多，过期失效、变质霉烂药品多的不正常现象，严重威胁农民群众的用药安全和身体健康。

(6)乡医素质低下。大部分乡村医生未经过正规专业学习，有的只经过短期培训，他们为了赚钱，往往不愿脱产参加各类业务学习和培训，造成知识老化。有的卫生室门诊不写病历、不开处方，有的虽有病历和处方，但质量很差。

(7)预防工作削弱。不少村卫生室“重医轻防”问题突出，对法定传染病不登记、不报告。消毒隔离观念淡薄，消毒隔离知识缺乏，消毒隔离措施不落实。且不愿意承担上级卫生行政部门布置的各项预防保健任务，或敷衍了事。

2一体化管理的基本内容

(1)统一规划布局。村卫生室的设置应符合国家卫生部《医疗机构基本标准》和当地《医疗机构设置规划》及初级卫生保健有关村卫生室建设的要求，并须经县级卫生行政部门批准同意。一个行政村原则上只设一个卫生室，人口少于500人的或与毗邻村相距不足2.5公里的行政村一般不单独设置卫生室，乡镇卫生院或分院所在地的行政村不设置卫生室，对原有一村二室、一村多室的村，根据布局原则，结合地理环境、交通状况、服务半径和群众需求，做好相应的拆、并、迁移等工作。

(2)统一目标任务。乡(镇)一体化管理领导小组或乡(镇)医管会统一制定村卫生室的职责、任务、劳务分配、考核标准等规章制度，每年定期从初保、防保、健康教育、医疗质量、业务指标、药品管理、医德医风、规章制度执行情况和其他专题性任务等方面对村卫生室进行综合目标责任考核。

(3)统一人员调配。根据工作需要，每个村卫生室由乡镇医管会办公室聘用工作人员1～3人。应聘人员必须政治素质好，为民服务意识强，工作积极肯干，男性年龄在65周岁以下、女性年龄在60周岁以下，经中等医学教育正规培训或单项培训，并通过省卫生厅组织的乡村医生执业资格考试，获得执业资格证书者。

(4)统一财务管理。村卫生室要严格执行医疗卫生财务管理规定，做到看病有登记、配药有处方、收费有发票，建立规范化财务收支帐目，并要严格执行国家物价政策和医疗收费标准。村卫生室业务收入一律上交乡镇医管会办公室，单独建帐，自负盈亏。收支结余主要用于村卫生室的业务发展和人才培训。

(5)统一进药渠道。为规范村卫生室药品采购行为，确保药品质量和群众用药安全有效，村卫生室所需药品、一次性医疗用品等，均应由当地卫生院统一采购供应，不得自行采购。各乡镇卫生院要根据医疗、预防保健分级管理原则，确定村卫生室医疗业务范围和药物供应品种，并建立药品按价调拨台帐。

(6)统一分配方案。村卫生室聘用人员实行“组合工资制”，由乡镇医管会核定，办公室发放。“组合工资”由基础工资、医龄工资、劳务分成三部分组成，按月考核，定期发放。

此外，有的县(市)还根据各自实际情况，增加了统一内容。如对村卫生室进行统一投资，即建立村卫生事业发展基金，按村卫生室的规模、所承担的工作量确定投入数额，资金来源以各村卫生室所在地的村委会投入及村卫生室业务利润为主，多渠道筹资辅之，基金由乡(镇)医管会统一管理。如统一养老保险，按照集体和个人合理负担的原则，医管会给予适当投入，增加其投保额和个人受益额，以保证乡村医生老有所养，解决他们的后顾之忧。

3一体化管理的现实意义

(1)有利于规范农村医疗市场秩序。一是各地结合《医疗机构管理条例》的贯彻实施，制订了区域医疗机构设置规划，一体化管理首先解决好一村多设卫生室及卫生院、分院所在地重复设置卫生室的问题，坚决取缔了无证行医，实现了卫生资源优化配置和有效利用，整治了“办医乱”；二是严格规范村卫生室的药品采购行为，全面实行了乡镇卫生院统一向辖区内村卫生室调拨药品制度，严厉打击了游医药贩，净化了农村药品市场，保障了农民群众的用药安全，整治了“进药乱”；三是规范了村卫生室的行医行为，做到看病有登记、取药有处方、收费有发票、购药有帐目，村卫生室的所有财务帐目都在乡镇卫生院的管理和监督之中，整治了“收费乱”。

(2)有利于乡镇卫生院的巩固、发展和坚持走以集体办医为主的路子。一体化管理使乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生形成了“三位一体”的格局，尤其是强化了乡镇卫生院的管理职能，突出了其在本区域内的中心地位和“枢纽”作用，从而使乡镇卫生院和村卫生室的关系从竞争对手变为合作伙伴，有利于乡镇卫生院的业务发展，巩固了乡镇卫生院的地位，同时也促进了农村三级医疗预防保健网络综合功能的发挥。

(3)有利于提高村卫生室的两个效益。一体化管理强化了对村卫生室的行政管理，各项规章制度得以建立和健全，防保任务得到了落实，同时，规范了转诊行为，在一定程度上制止了乡村医生不顾医疗条件，截留病人，使病人能够得到及时有效的诊治。通过严格考核、择优聘用和定期的有计划的业务培训，提高了乡村医生的业务素质和服务质量，降低了医疗差错和事故的发生，提高了社会效益。

［收稿1999-03-06］