党的十五届三中全会作出的《中共中央关于农业和农村工作若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)，是指导农村卫生工作的纲领性文件。我国农村人口占大多数，重视解决农业、农村和农民问题至关重要。中共中央的《决定》提出“发展农村卫生、体育事业，使农民享有初级卫生保健”，这对我们的工作是动力，也是压力。改革开放20多年来，农村经济和社会发生了很大变化，农村卫生工作应当怎样与之适应，深化改革，继续发展，这是我们非常重视和反复研究的重要问题，也是各级卫生行政部门、广大农村卫生工作者关注的问题。本文提出一些看法，愿与同道共同研究讨论。

1农村卫生工作的基本经验应当肯定

我们研究农村卫生工作，显然要把重点放在研究新情况、解决新问题上，尤其是研究如何搞好农村卫生改革。但是对多年来农村卫生工作的基本经验，如果不能实事求是地予以肯定和坚持，只是孤立地讲改革，那么改革便会成为无源之水，容易形成一风吹，造成思想混乱。正确的态度应当是肯定和坚持符合国情、现在仍然行之有效的传统经验，同时不断把适应新情况的新经验充实到传统经验中，使传统经验在新形势下增加活力，得到发展。这对保持农村卫生工作的连续性、稳定性很重要。建国以来，农村卫生工作的经验很多，我着重提出两条基本经验：

1·1农村三级卫生服务网适合农村经济状况和农民基本需要，应该继续发展和完善

多年的实践证明，三级卫生服务网基本合理。农村的医疗、预防、保健等各项卫生工作，都要依靠这个服务网来落实(合作医疗是这个网底的倡导型运作机制之一，乡村医生是网底的骨干力量)。我们说它基本合理，是因为它：

1·1·1符合区域卫生规划精神。同城市卫生资源呈“倒三角形”分布不同，县、乡、村卫生资源的配置总体上相对合理。据1998年统计，全国县医院数和行政县数的比例是2037/2135(全国还有县中医院、防疫站、妇幼保健院各千余所)；乡(镇)卫生院数和行政乡(镇)数的比例是50071/53537。大体上，每个县和乡(镇)都分别有医院、卫生院。统计数字还表明，平均每个村有医疗点1个，乡村医生1.35人。农村卫生资源的这种配置，从区域卫生规划的要求上看，较之城市卫生资源的布局，情况相对要好得多，分布也比较合理。

1·1·2功能分工合理。三级卫生服务网已经形成了提供基本卫生服务的格局，即村卫生室接诊一般常见病，负责疫情报告和计划免疫等工作；乡(镇)卫生院融医疗、预防、保健于一体，实行综合服务和管理，不仅进行诊疗活动，还开展计划免疫、妇幼保健以及培训、指导乡村医生等工作；县医院则负责疑难病症的转接诊疗，对乡、村医疗卫生业务进行技术指导和人员培训。县、乡、村三级各自功能明确。

1·1·3基本适应农民需求。从30个贫困县的调查结果看，两周内在各级各类医疗机构就诊的人次比例分别为：村卫生室40.20%，乡(镇)卫生院21.41%，中心乡卫生院7.01%，私人诊所23.73%(乡、村两级就诊率合计约占92%)；县级医院5.50%，县以上医院1.67%，厂矿医院0.45%。由此可见，农村患者大多数是在乡、村医疗机构就诊，县、乡、村三级医疗卫生服务可以解决农民基本卫生需求。

1·1·4与农村经济发展水平大体相适应。从农村就诊费用上看，由于县、乡、村医疗机构的技术人员、设备配置存在差别，导致诊疗费用结构呈“倒三角形”，这是比较合理的。据统计，两周内就诊者在不同医疗机构就诊例均费用分别为：村卫生室13.51元，乡(镇)卫生院17.89元，中心卫生院23.45元，私人诊所18.19元，县级医院57.76元，县以上医院69.08元，厂矿医院22.17元，平均费用19.67元。由此看出，乡、村两级就诊费用较少，这适应大多数农民一般病症在乡、村医疗机构就诊的需要，同农村经济发展水平同步。几十年来农村三级卫生服务网对保护农民健康发挥了重要的保障作用，从总体上应予以肯定。

1·2初级卫生保健是综合促进农村卫生建设的好方法，是我国农村卫生工作的特色，应当基本肯定

50年代，我国城乡开展爱国卫生运动，发动群众广泛参与；60年代中央制定并实施的《农业发展纲要》倡导移风易俗、除害灭病、治理环境，其中就有综合促进卫生工作的内容，是我国在当时历史条件下创造的综合促进农村卫生工作的伟大实践，并从中初步探索出一条政府、社会、集体、个人共同参与，齐抓共管农村卫生的路子，使卫生工作与经济社会发展相结合、医疗预防与保健相结合、群体健康与环境治理相结合，从内容到形式都具有创造性、突破性。80年代中期，我国接受了世界卫生组织提出的初级卫生保健策略，初级卫生保健是我国综合促进农村卫生工作策略的升华。在实施初级卫生保健的活动中，我国结合国情，把全国分成贫困、温饱、宽裕、小康4类地区，按试点、普及、全面达标3个阶段进行，制订了10年规划、13项指标。它把我国几十年来形成的综合促进农村卫生工作的思想和实践提高到新水平。初级卫生保健活动强化了农村卫生工作的综合管理，在农村卫生建设中成效明显。例如，我国计划免疫四苗覆盖率已经在县、乡两级分别达到了85%；急性传染病减少，有些传染病已基本消灭；孕产妇和5岁以下儿童死亡率也有了明显降低；人均期望寿命在继续提高；食品卫生、居住卫生、饮水卫生等都有很大改善。这是农村三级卫生服务网的积极作用，在方法上是综合促进、综合治理的结果。

但是肯定既往经验并非要僵化不前。近几年来三级卫生服务网活力下降，初级卫生保健活动受挫，农村卫生工作面临许多困难，这也是不争的事实，应该引起我们高度重视，进行认真的分析和思考。

2农村卫生面临的新形势、新问题

党的十五届三中全会全面系统地总结了20年来农村改革的基本经验，深刻阐述了农业和农村跨世纪发展的目标和方向，指明了农村深化改革的正确途径。

2·1农村经济已经并正在发生深刻变革，这就是农村卫生面临的新形势，概而言之有以下几点：

2·1·1《决定》提出发展公有制为主体的多种所有制经济，探索完善农村公有制的有效实现形式，使生产关系适应生产力的发展要求；

2·1·2在积极发展公有制经济的同时，采取灵活有效的政策措施，鼓励和引导农村个体、私营等非公有制经济有更大发展；

2·1·3实行土地集体所有、家庭承包经营，使用权与所有权分离，建立统分结合的双层经营体制；

2·1·4必须从全局出发，高度重视农业，使农村改革和城市改革相互融合，协调发展。

经济是基础，深刻变革的农村经济体制必将对农村卫生改革与发展产生重大影响。我们对此应给予极大的关注，积极适应新形势。

2·2农村三级卫生服务网虽然有基本合理的一面，但它毕竟产生在计划经济体制下，面临农村新的经济体制，其原有活力逐渐减退，面临着新的困难：

2·2·1筹资困难

2·2·1·1集体经济的依托逐渐减弱。计划经济体制下，三级卫生服务网、合作医疗、乡村医生的经济基础是以集体经济为依托；现在实行家庭联产承包，集体经济的比重缩小，集体办卫生事业的支撑能力减弱。

2·2·1·2乡统筹、村提留的制度将要改变。过去乡统筹、村提留是合作医疗等农村卫生事业的筹资渠道之一，农村实行“费改税”后，情况将发生变化，乡村两级卫生机构将受到一定影响。

2·2·1·3乡镇企业随农村城镇化建设将逐渐转向医疗保险，这就使农村卫生筹资进一步困难。

2·2·1·4农民要减轻负担。1996年统计，我国乡村一年人均医药费支出为66.75元，占人均收入的3.47%。1998年调查，农民对办合作医疗赞成和不赞成的各占一半。农民，特别是很少得病的农民，为减轻负担，对办合作医疗没有要求或者不太放心。

2·2·2卫生机构效率低下

据调查，村卫生室每年门诊量只有1042人次，1名乡村医生门诊2.85人次/日；乡卫生院卫技人员人均诊疗708.66人次/年，1名卫技人员每天诊疗不到2人次，病床使用率只有33.9%；县级医疗机构卫技人员人均诊疗479.89人次/年，1名卫技人员日诊疗也不到2人次。在乡卫生院，非业务人员占的比例较大，有的几乎占40%左右，造成人员闲置，效率不高。

2·2·3内部管理缺少活力

农村医疗卫生机构对药品收入的依赖性比城市医疗机构还大，乡卫生院其药品收入一般要占业务收入的70%～80%。农民并非没有卫生需求，而是医疗卫生机构缺乏市场意识，缺少改革的动力。

2·2·4农村预防保健基础薄弱

农村卫生服务网络尤其是“网底”不健全。许多地方与实现人人享有卫生保健的目标相距较远，且有因病返贫问题。这就制约了卫生防病指标的落实。以孕产妇死亡率为例，全国1997年比1990年虽有较大降低，降至63.6/10万，降幅为32.8%，但离实现降低50%的目标仍有很大差距；而在农村，1994年～1995年出现了徘徊不降的情况，1996年虽有下降，而1997年又回到1994～1995年的水平。从婴儿死亡率看，全国1997年降至33.1‰，降幅为34%，但降幅较大的是前几年，近几年出现了类似平台的局面。5岁以下儿童死亡率同婴儿死亡率的情况大体相同。农村基层预防保健基础薄弱，