80年代后期，针对农村实行联产承包责任制，村级卫生组织面临新的情况和问题，如东县于1989年率先推行了乡村卫生组织一体化管理，现将10年的运转情况总结如下：

1做法

如东县推行的乡村卫生组织一体化管理，按卫生室的产权归属和核算形式而言，主要有乡办乡管和村办乡管两种模式，其主要做法是：

1·1调整体制、理顺关系

过去，如东县村卫生室的管理体制行政上隶属村民委员会，业务上接受乡镇(中心)卫生院指导与管理的双重管理模式。这种模式在计划经济历史条件下，对加强村卫生室的管理确实起到积极作用。但随着农村联产承包责任制的实行，传统的管理模式越来越不适应形势的发展。这种行政领导与业务管理两权分离的做法，导致了村民委员会该管不会管、乡镇(中心)卫生院会管无权管，乡村医生不服从管理、变相个体开业等不良现象不断滋生和蔓延。为尽快扭转这种状况，我们在试点的基础上，大胆改革村级卫生组织管理体制，采取乡村共管以乡为主的管理体制，即村卫生室的行政领导与业务管理均由乡镇(中心)卫生院负责，村民委员会协助的管理体制，这一管理体制的调整，强化了乡镇(中心)卫生院卫生行政管理职能，使乡镇(中心)卫生院有职有权，理直气壮地抓管理。

1·2合理布点、便民利民

本着“坚持集体、合理布局、便民利民”的原则，如东各乡镇、场对村卫生室的布局进行调整。村卫生室的设置视村范围大小、服务人口多少而定，服务半径一般掌握在1.5公里以内，可以一村一室，也可联村设室，乡镇(中心)卫生院及其下伸点所在地不另设村卫生室。通过调整布局，使村卫生室的布局和卫生资源配置趋于合理。

1·3乡村一体、统一管理

1·3·1统一实行乡村医生聘用制。应聘对象必须持有《乡村保健医生》证书，由乡镇(中心)卫生院考核聘用，并发给聘用证书，两证齐全，方可上岗。凡被聘用的乡村保健医生可以在乡镇范围内统一调度使用。缓聘人员在缓聘期不得从事医疗预防保健等医疗卫生服务活动，违者按非法行医查处。

1·3·2统一由乡镇(中心)卫生院为村卫生室代购药品。为保证药品质量，防止假劣药品充斥医疗市场，保证用药安全，我们采取四项措施：①核定村卫生室药品配备品种和数量，甲级室配备120种，合格室配备80种，药品铺底金控制在1000～1500元；②村卫生室所需药品一律从乡镇(中心)卫生院调拨，不得从其他渠道购进；③落实专人负责药品管理，经药剂专业考试发证上岗；④正确处理好村卫生室与乡镇卫生院的利益关系，适当提高药品批零差价返还比例。

1·3·3统一财务管理制度。村卫生室的财务由乡镇卫生院统一建帐，其业务收入(主要是三费一差、乡镇财政及乡村集体补助、预防保健津贴等)由乡镇(中心)卫生院实行专项管理，按规定比例提取必要的公积金、公益金、培训费、管理费及退休养老金，提取总额一般掌握在纯收入的18%以内，然后统一考核分配、独立核算、自负盈亏。

1·3·4统一规章制度。村卫生室的各项规章制度由乡镇(中心)卫生院统一制定。包括门(出)诊工作制度、药品管理制度、预防保健制度、财务管理制度等。

1·3·5统一考核、分配。乡镇建立乡村保健医生考核小组，由分管院长及防疫、保健、财务、药品等科室负责人组成，定期或不定期对村卫生室进行检查考核，考核结果作为报酬发放的依据。

1·4加强培训、提高素质

如东县乡村保健医生大部分是60年代末、70年代初培养的，文化程度、业务技术水平偏低，我们曾作过调查，全县乡村医生中初中及以下文化程度占62.88%，经过1年以上系统专业知识培训的仅占28.79%，距“2000年乡村保健医生80%以上达到中专水平”的目标相差甚远。为尽快改变这种状况，我们一是加强乡村医生思想教育。如组织参观、学习、例会等活动对乡村医生进行经常性的政治思想教育和职业道德教育，培训他们扎根农村全心全意为农民服务的思想。二是加强业务培训，帮助他们提高业务技术水平。1986年以来，举办短期提高班、复训班24期，接受培训的乡村医生达1200人次，人均1次；三是有计划的培养一批新鲜血液充实乡村医生队伍，从1989年开始，举办了学制为2～3年的正规培训班5期，培养学员260多人。同时择优推荐40多名乡医参加省乡村医生成人中专班学习。通过上述措施，全县乡村保健医生的政治素质与业务素质有了较大提高。

1·5排忧解难、稳定队伍

农村经济体制改革后，乡村医生的报酬也由过去工分制改为以“三费一差”为主要来源，乡村医生中出现了重治轻防、截留病人以及变相个体开业等不良倾向，严重影响了乡村医生队伍的稳定。为合理解决乡村医生报酬，如东县委、县政府曾在80年代后期就明文规定乡村保健医生年报酬水平应不低于当地定编村干部平均水平，不足部分由村集体补助，并免除乡村医生两工负担。1998年，如东县委农工部、财政局、卫生局联合制订下发的《如东县乡村保健医生管理暂行办法》又进一步明确了乡村医生报酬来源：①乡镇财政按服务人口人均0.5元列入预算；②村集体经济按村总人口人均0.5元安排；③计划免疫与母婴保健保偿服务按规定划拨部分和农村合作医疗合防保部分的劳务提成；④医疗收入(即三费一差)，上述收入减去物耗及必要提取，列入统一考核分配。同时明确实行乡村医生退休养老保险制度，投保经费由乡村集体经济和个人共同筹资解决。

2成效

2·1农村卫生资源得到合理分配与有效利用

由于行政村范围大小不一、人口多少不等，以村设室对于比较小的村来讲显得卫生资源浪费；范围大、人口多的村则显得卫生资源相对不足。实施“一体化管理”后，乡镇可统一规划布点，不受行政体制约束，可一村一室，也可联村设室，也可完全打破行政村界按地理位置、交通状况及就医流向等情况统一布点。不仅重叠机构被撤并，同时解决了乡村医生以家代室、变相个体开业等突出问题。使现有的卫生资源得到合理配置和有效利用。

2·2有利于“五统一”管理的有效实施

“一体化管理”后一般每个村卫生室配备2名及以上乡村医生，其中一名女乡村医生。这种配置一是卫生室直接在卫生院的管理和指导下开展工作，便于提高管理水平；二是乡村医生之间相互促进、相互监督，能使“五统一”管理落在实处。

2·3有效地调节乡村两级卫生组织的利益机制

实施一体化管理，可使乡村两级卫生组织之间协调发展和利益互补，原来的诸多利益矛盾得到化解，一是解决了“抢碗争饭”的矛盾；二是由于乡村医生的业务收入直接与工作实绩挂钩，考核落在实处，基层防保工作效率和效益不断提高；三是由于乡医报酬及退休养老问题的落实，解除了乡村医生的后顾之忧，稳定了队伍。

2·4促进了农村合作医疗制度的进一步巩固和发展

“一体化管理”后，形成了一个比较完整的农村卫生服务体系，为推行农村合作医疗保健制度提供了先决条件。通过加强乡村医生队伍管理，规范乡医医疗行为，赢得了群众的信任，反过来促进了农村合作医疗的巩固和发展。

3展望

如东县乡村卫生组织一体化管理的推行，促进了全县农村初保工作的深入开展。1996年，该县顺利通过国家五部委组织的初保合格县审评。“一体化管理”工作也得到上级有关部门的认可。展望未来，在社会主义计划经济向市场经济转轨的过程中，“一体化管理”不可避免要面临一些新的情况和问题。笔者认为应继续深化改革，特别要在下述四个方面加大改革力度。

3·1进一步强化乡镇(中心)卫生院的管理职能

乡镇(中心)卫生院在当地政府和县卫生行政部门的双重领导下，必须强化其对农村基层卫生管理的职能。如东县虽于1993年就提出并明确乡镇(中心)卫生院对村卫生室的领导与管理的主导地位。但各乡镇发展不平衡，认为这一规定属地方土政策与《村民委员会组织法》中规定的村级卫生组织的隶属关系不一致，因而缺乏权威性。今后有必要由有关部门制订相应的政策规定。

3·2制定乡镇医疗机构设置规划，避免村卫生室设置随意性

村卫生室的设置应遵循“坚持集体、合理布局”的原则。所谓坚持集体，在当前市场经济条件下对村卫生室的硬件建设可采取多样化的实现形式，可村委会与乡镇(中心)卫生院联办，也可乡村医生与村委会联办，也可由乡村医生与乡镇(中心)卫生院联办，也可单独由乡镇(中心)卫生院办；这与中央十五大关于“公有制实现形式多样化”的精神也是相吻合的。所谓合理布局，就是要改变以村设室“一刀切”的设置模式。从当前社区卫生服务的兴起和初级卫生保健工作的深化来看，今后村级卫生室的设置一般应在每3000～5000人，服务半径不超过2公里设一个点为宜，乡镇(中心)卫生院所在地及其下伸点所在地不另设村卫生室。各乡镇应根据《医疗机构管理条例》制定医疗机构设置规划，一经批准，不得随意更改，使基层医疗机构设置相对稳定。

3·3调整配备比例，合理确定乡村医生编制