中图分类号：R512.91文献标识码：A

文章编号：1007－158X(2000)04－0242－05

1生殖健康与AIDS/STD

艾滋病毒感染(HIV)、艾滋病（AIDS）和其它性传播性疾病（STD）的流行，已经成为世界上许多国家的主要生殖健康问题。1988年WHO生殖研究特别规划署率先提出一个新概念—生殖健康。1994年，WHO全球政策委员会通过了生殖健康的正式定义。即生殖健康涉及生命各阶段的生殖过程、功能和系统。它要求人们有知道、获得和选择安全、有效、价廉和可接受的生育调节方法，并获得适当的保健服务，安全地进行怀孕、分娩和得到一个健康婴儿的权利。该定义被1994年国际人口与发展大会所采纳^[1]。

自从艾滋病流行以来，到1999年底为止全世界有336万人感染HIV，70％HIV的感染者主要是通过性途径传播而感染的。在对HIV流行研究中发现HIV感染者中有很高的STD现患率，而STD病人中也有很高的HIV现患率。在探索全球HIV在异性间的传播速度时，特别是HIV在非洲的流行速度时，研究者们提出了STD容易导致HIV传播的假说。

1.1生物学的证据目前多数学者认为，STD增加HIV传播危险性的可能生物学原因是：(1)STD能够破坏正常上皮屏障（在生殖器溃疡的病例中）或者引起粘膜微小溃疡（淋病或衣原体性宫颈炎和滴虫阴道炎）；(2)STD增加生殖道的淋巴细胞和巨噬细胞的聚集（HIV易感或HIV感染的细胞），因此不仅增加了HIV血清阳性者的感染力，同时也增加了HIV血清阴性者的易感性^[1]。

1.2流行病学的证据

1.2.1溃疡性STD与HIV感染多数研究表明生殖器溃疡病人中有较高的HIV感染率，而且HIV感染者中也存在较高的生殖器溃疡的感染率。Cameron^[2]等在Nairobi对嫖客所进行的前瞻性研究显示，患有生殖器溃疡（大多数是衣原体感染）是HIV血清阳转的明显的危险因素。在另一项妇女的前瞻性研究中，生殖器溃疡也显示为HIV阳转的危险因素^[3]。美国的一项对男性同性恋的前瞻性研究显示，单纯疱疹病毒2型血清阳转与HIV血清阳转之间有关联，梅毒史和梅毒的血清诊断与HIV的感染有关联^[4]。

对HIV感染人群的STD研究显示，在相同的性暴露情况下，HIV阳性人群中生殖器溃疡的发生率比HIV阴性的人群高。在Zaire进行的一项450例HIV阴性和150例HIV阳性妓女的前瞻性研究中，HIV阳性妇女生殖器溃疡的发病率是阴性者的3倍^[5]。

1.2.2非溃疡性STD与HIV感染有证据显示非溃疡性STD易使HIV传播。在Kinshasa,Zaire一项对450名HIV阴性的妇女追踪研究显示，在追踪2年后，55名妇女发生了HIV阳转。这项研究将这450名妇女HIV阳转前4个月的STD发病率和性暴露与同期HIV阴性的妇女进行了比较，结果发现，在控制了自我报告性伴数的使用避孕套的混杂因素之后，其衣原体感染、淋球菌和滴虫感染明显地与HIV血清阳转有关联，OR值分别为5，3.5，和1.9^[6]。另一项在Nairobi妓女中的研究也显示，HIV感染可以使淋病的危险性增加。Wambugu[7]等发现HIV阳性妇女经临床诊断为淋球菌性盆腔感染的人数是HIV阴性妇女的4倍。在HIV与生殖器湿疣和HPV感染的研究中，也证实HIV感染对非溃疡性STD的影响。HIV阳性者中有较高的生殖器湿疣的发生率和复发率。在一项对116例HIV阳性并患有肛门湿疣的患者的调查发现湿疣的平均复发数明显地高于HIV阴性患者。这些结果的意义在于，由非溃疡性STD所致的HIV感染的比例要超过因溃疡性STD所致的HIV感染比例。因为在人群中，衣原体感染、淋球菌、HPV和滴虫感染远远多于溃疡性STD。它同时也提示要提高AIDS预防干预在群体水平上的效率，应该注重控制各种类型的STD，而不能只控制溃疡性STD。在我国STD的流行一直保持上升趋势，在各类传染病发病率排序上升至第3位，在HIV感染的监测中发现在性病门诊的病人中HIV感染率在上升。因此STD预防与控制已经成为HIV/AIDS预防控制项目中重要的组成部分。

2避孕方法与AIDS/STD

目前，人群中正在使用的避孕方法种类很多，但对于防止怀孕和预防感染HIV/STD来说，这些避孕方法各具特点。

2.1男用避孕套男用避孕套目前认为是预防怀孕和预防STD和HIV感染的最好的避孕方法，在大多数国家得以提倡。但因为使用者不能保证坚持和正确地使用，仍然有一定的避孕失败率。

影响避孕套避孕效率的因素同样也影响预防HIV/STD传播效率^[8]。实验室研究表明，避孕套对HIV、疱疹病毒、巨细胞病毒、淋球菌、梅毒、软下疳、乙肝病毒以及衣原体等病都有预防作用。但对于也可以通过皮肤和粘膜间接接触传播的STD来说（如梅毒和软下疳），避孕套不能提供完全的预防。应该避免与有STD或有明显的生殖器溃疡的性伴发生性关系。

2.2杀精剂有文献报道，在使用杀精剂的第1年间，怀孕率比使用避孕套者高。使用杀精剂预防怀孕失败的原因是由于杀精剂不能进入宫颈粘膜或者是在射精时没能与精液有效地混合。实验室的研究还显示，当杀精剂达到一定浓度时，可以使HIV和其它STD的病原体失去活性。LowWC^[9]等研究认为，nonoxynol－9杀精剂能明显地减少妇女感染淋球菌和衣原体的机会，并能间接地预防HIV的感染。

2.3其它的屏障避孕方法在使用隔膜和宫颈帽的妇女中，使用第1年者的怀孕率与使用避孕套者相似或略高。目前，没有临床的或流行病学的资料显示这些屏障避孕方法能够阻止HIV的传播。但有研究认为，使用隔膜可以减低宫颈感染淋病和滴虫病的危险。理论上认为，使用隔膜、宫颈帽和含有杀精剂的海绵可能与阴道局部肿瘤的发生有关联，也可能由于损伤阴道上皮组织而增加HIV传播的可能性，但目前还没有研究能证实这种假设^[10]。

2.4宫内节育器（IUD）宫内节育器一直被认为是有效、可靠且后遗症较少的避孕方法。据估计全世界大约有10亿妇女使用了IUD。有研究报道，植入IUD后可以发生盆腔感染性疾病（PID）、出血、腹部疼痛和异位妊娠等后遗症。KaufmanDW^[11]等进行的研究都显示，IUD使用者中发生PID的风险明显地高于未使用IUD和使用其它方法者。另一些研究则认为，PID发生的危险性更多地与IUD使用者本身未怀过孕、多个性伴、性交频繁以及使用者年龄小于25岁等因素有关联，而不是仅仅与IUD使用有关^[12]。对于只有一个性伴（包括已婚和同居的）的妇女来说，IUD并没有增加发生PID的危险性。KhomassuripzeAG,等^[13]对620名植入IUD的妇女进行了12个月的观察，结果发现，0.6％的妇女出现了PID，11.8％的人感染了STD。他们认为在进行IUD植入前，仔细地选择病人和进行细菌学筛检、在植入时保持无菌操作，可以有效地减少PID发生的风险。IUD对HIV和STD并没有保护作用，对于处于HIV/STD危险并使用IUD的妇女来说，也应鼓励其性伴使用避孕套。

3妇女感染AIDS/STD

通过性交途径，妇女比男性更容易感染HIV。且在已感染的人群中，有42％的感染者是妇女。据WHO估计，仅1993年全球就有100多万妇女感染HIV，而且在感染者中近半数为妇女。更为严重的是，婴儿感染人数将随着妇女感染人数的增加而增加。WHO预测，到2000年将有1300万妇女感染HIV，约有400万妇女死于AIDS。有专家预测，到21世纪初，将有1000－1500万儿童失去母亲^[14]。

3.1妇女对AIDS/STD的易感性许多生理学、流行病学和社会学的原因使得女性比男性更具有经性传播途径感染HIV/STD的风险^[15]。PadianN^[16]等的研究显示，HIV由男性传给女性的概率是女性传给男性概率的8倍。由于妇女生殖器官的结构特点，在性交过程中妇女暴露了较大的生殖器官粘膜表面且生殖道内皮较脆弱，易于受损，加之精液中所含HIV的浓度高于阴道分泌物中的含量，所以，妇女比男性更容易感染HIV或其它STD。

妇女感染STD后大多数人并不出现明显的症状，这就意味着很多患有STD的妇女不知道自己患病，因而不会主动就诊。妇女每更换一次性伴，就有一次感染STD的风险。如果她们的性伴有STD，她们感染STD的可能性就更大。有研究显示，与一个患有淋病的人发生一次无保护的性交，妇女感染淋病的概率为50％；而与一个患有其他STD的人发生一次无保护的性交，妇女感染STD的概率为30％～40％。女性比男性更容易感染性病^[17]。

3.2妇女感染AIDS/STD的后果妇女感染HIV/STD后，其症状往往是隐蔽性的，它导致的后果很严重。

3.2.1新生儿感染感染HIV的妇女，将HIV传染给新生儿的危险性为15％～45％。感染的妇女可以在怀孕期间使胎儿感染，也可以在分娩和哺乳过程中使新生儿感染。有些感染了HIV的妇女，在怀孕时并不知道自己已经感染了HIV。当她们自己发展成为AIDS病人时，她们不仅要低抗HIV对自身的损害，而且还要照顾自己的已经感染HIV的孩子。因此，有些国家的学者认为，对于HIV阳性的已经怀孕的妇女，应该劝其终止妊娠。有一些STD（如梅毒）可以增加自然流产、死产和早产的危险。也有一些STD（如淋病）可以在母亲的妊娠期或胎儿出生时传给胎儿，导致新生儿致盲、智力发育迟缓和新生儿死亡^[18]。

3.2.2盆腔炎、宫外孕和不孕症衣原体感染或淋球菌感染可导致盆腔炎，并可继发宫外孕和不孕症。有研究报道，在衣原体