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该卡介苗为兰州生物制品所产品，批号980307，有效期为1999年2月。误种后该医生立即电话报告市结核病防治所和市卫生防疫站。根据异烟肼能渗入细胞内对结核杆菌有强烈的抑制及杀灭作用，并参照自治区结核病防治院处理该类事故的方法，遂于下午5时40分用异烟肼40mg加利多卡因1ml给患儿作局部环状封闭。次日，改为异烟肼35mg加利多卡因1ml作局部环封，每日一次，连续3日。以后改为每3日局部环封1次，共计10次。并每日给肌酐200mg，维生素C100mg，分3次口服，连服一个月保护肝脏。
婴儿于误种超量卡介苗后，当晚出现低热(37.5～38℃)，但呼吸平稳，安静入睡，吸奶好，右手上臂局部无红肿及水泡，腋下淋巴结无肿大。接种后第21天右上臂局部出现2×2cm之硬结，表面无红肿。第24天左耳后淋巴结呈黄豆样肿大，第27天肿大的淋巴结恢复正常。第42天右上臂之局部硬结消失。左上臂卡介苗接种处无异常反应。
造成这次事故的主要原因是保健医生责任心不强，在接种前没有认真核对疫苗的种类。因此，应加强对预防接种人员职业道德教育，提高责任心，严格接种规程，以杜绝接种事故的发生。
1998-10-08收稿。1998-11-05修回
