国外医学消化系疾病分册1999年第19卷第4期

上海医科大学附属华山医院消化科（200040）陈坚刘懿（综述）林庚金（审校 ）

摘要本文对内镜下食管曲张静脉套扎术（EVL）在控制和预防食管曲张静脉破裂出血中的临床应用作一综述。包括EVL的机制和病理基础、EVL的临床疗效、EVL的并发症及EVL对各系统的影响。

关健词：内镜下食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉破裂出血治疗应用

食管曲张静脉破裂出血是上消化道出血的常见病因，也是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。内镜下食管曲张静脉套扎术（EVL）是治疗食管静脉曲张的一种新技术、新方法，已取得良好疗效。本文就EVL在食管静脉曲张治疗中的临床应用作一评价。

1 eVL的机制和病理基础

Stiegmann等^[1]于1986年首先报道EVL是以内痔弹性橡皮环结扎原理为基础的、安全简便、行之有效的止血和预防出血的治疗方法。内镜套扎器是一种广泛用于痔的环扎技术的改良和沿用，在胃镜直视下，能精确地用橡皮圈套扎胃与食管粘膜表面的病变，如曲张静脉、血管畸形等。

Stiegmann^[2]的犬动物模型显示，EVL后24小时粘膜及粘膜下层缺血坏死；3～7天出现急性炎症反应，存活的及坏死的组织产生分界，肉芽组织出现；14～21天粘膜及粘膜下层被成熟的疤痕组织所替代，并产生完整的上皮化生。完全愈合需50～60天。无菌性炎症持续增生累及血管内膜，使内膜下局部形成血栓，继之管腔闭塞，但不影响肌层。Stiegmann等^[3]随后通过临床研究证明人体内行EVL后的病理生理过程与此相似。所有病例治疗部位均发生坏死组织脱落，浅表溃疡形成，14～21天后复查胃镜示溃疡愈合，曲张静脉消失，未发生严重并发症。

2EVL的临床疗效

食管曲张静脉急性出血时，可在内镜下直接套扎出血病灶。若出血点未找到，则采用螺旋套扎法，所有活动性渗血或喷血病例均能得到控制，未见严重并发症。有研究者比较了紧急EVL治疗后，出血位点和未出血位点套扎后的不同内镜表现，发现所有曲张静脉出血位点经套扎后，均出现一特异的白色圆形疤痕，而未出血部位套扎后留下的则是紫色圆形疤痕，这一发现有助于确认紧急EVL时对出血位点套扎是否成功^[4]。肝癌患者发生食管曲张静脉出血时，EVL也是首选的止血方法，在没有门脉癌栓的情况下，EVL明显减少再出血率，延长生存期^[5]。另有研究表明，若在EVL治疗后连续给予奥曲肽静滴，可降低早期出血率^[6]，但对于剂量和持续时间，不同报道差异较大，一般认为连用2～5天即可。

对预防性治疗的病例，选择分级为中、重度伴红色征（红蚯蚓征、樱桃红斑征）的静脉曲张患者，采用螺旋套扎法每1～2周1次，反复多次治疗直至静脉曲张明显改善或基本消失。Kishimoto等^[7]进行的一项EVL预防食管曲张静脉出血的研究显示：每例患者平均接受2～4次套扎治疗后，静脉曲张根治率为73.7%，平均住院天数为25天±11天。一项为期两年的肝硬化食管曲张静脉出血高危患者应用EVL预防出血的随机前瞻性对照研究显示^[8]：若以出血或死亡为研究终点，与内科常规治疗相比，EVL组出血率和死亡率明显降低，EVL组两年累积死亡率为28%，对照组为58%（P=0.001）。EVL很少发生治疗失败，患者死因主要为肝功能衰竭。出血危险性降低主要归功于EVL迅速控制曲张程度，从而减少了继发于大出血后的肝功能衰竭。对一般情况较好（Child-Pugh a级）的病人行预防性EVL比对失代偿病人（Child –Pugh B或C级）在预防出血方面疗效更佳。

与传统的食管静脉曲张硬化治疗（EVS）相比，EVL疗效如何呢？通过一项EVL及EVS治疗食管静脉曲张出血疗效比较前瞻性研究显示：两组控制活动性出血同样有效，EVL组控制轻度静脉曲张（直径＜4mm）的效果比EVS组快。EVL组再出血率较低，并发食管溃疡为再出血的最常见原因。EVS组并发症明显高于EVL组，其中食管狭窄最常见。两组生存率无显著统计学差异^[9]。另一项EVL力EVS预防食管曲张静脉出血的临床对照研究表明：两组静脉曲张根治率均在90%以上。EVL组达到根治的平均治疗次数明显减少，而每次治疗所需时间略长，但应用多环套扎器后，操作时间已大大缩短。两组间生存率无明显差异。短期随访EVS组并发症明显较多，但经过较长期的随访，EVL组静脉曲张复发率高于EVL组，原因在于EVL只能结扎浅表静脉，而硬化剂却可流至深层的静脉及其营养血管，以闭塞更深更广泛的曲张静脉。另外，硬化剂可引起纤维组织增生以加固食管内壁^[10]。

鉴于EVL较传统的EVS有较高的静脉曲张复发率，有学者提倡在EVL基础上加用小剂量硬化剂治疗，以闭塞曲张静脉的营养血管，进一步改善此类患者的远期预后^[11]。EVL联合EVS与单纯EVL治疗食管静脉曲张的随机对照研究显示，联合组比单纯EVL组疗效更好，可降低复发率，并发症也无明显增多，但联合组需要多次的内镜操作^[12]。此外，与连续EVS相比，联合组总的硬化剂使用量及并发症显著减少，内镜随访显示，联合组食管溃疡及纤维疤痕发生率亦显著低于EVS组；但经过平均12.3个月的随访，联合组静脉曲张复发率仍高于EVS组^[12]。晚近，有研究者报道，应用内镜下超声微探头显像（EUMI）以证实静脉曲张是否已根治，如有残存，应继续治疗，直至EUMI显示静脉曲张完全消失。EUMI可以发现内镜下认为完全根治的病例存在不完全闭塞的曲张静脉，并可发现潜隐的血管，故EUMI可作为静脉曲张是否根治的一项有价值的判断方法^[13]。

3EVL并发症

总体而言，EVL操作简便安全，疗效确切可靠，并发症较EVS明显减少。多数报道在成人中未见穿孔、继发大出血、深溃疡等严重并发症。轻度并发症包括：短暂的发热、胸骨后闷痛等，一般均可耐受，在术后2～3天可自行消失。然而，一些与EVL相关的特有的并发症已引起重视，诸如咽部及近端食管由于过度插管导致的损伤已成为最严重的并发症，可引起短暂的声带麻痹、环咽部穿孔、近端食管擦伤、曲张静脉破裂、食管游离段穿孔等。直接由套扎环诱发的并发症是环状溃疡所致的再出血，可通过内镜治疗加以控制。短暂的食管梗阻、吸入性肺炎及严重的全身并发症也有报道，但均极罕见^[14]。

收集近十年来文献，台湾有1例因外套管放置不当继而引起下颌峰窝织炎的报道^[15]。另有1例74岁老年男性因行紧急EVL及气囊压迫后导致食管穿孔。EVL可诱发食管壁缺损，肝功能失代偿及急性大出血后休克状态可延缓其修复，故对行紧急EVL及气囊压迫患者需警惕引起食管穿孔的可能^[16]。Dennert等^[17]对使用新老两组外套管（新：60F，长20cm；老：60F，长25cm）引起食管粘膜损伤的情况作了前瞻性评估，结果表明，在所有操作中72%有不同程度粘膜损伤，外套管相关的粘膜损伤虽常见，但临床意义并不大，其中，老外套管是引起粘膜损伤的危险因子，应当避免使用。Price^[18]统计了22例患儿（8个月～19岁）行87次EVL后并发症的情况：EVL间歇期内出血6例，颈部食管穿孔1例，短暂发热2例。另有研究者^[19]对17例患者每次EVL前后均作了临床及细菌学检查，无1例产生发热、寒战等败血症征象，但1例有EVL后外周血增养中检出凝固酶阴性的表皮葡萄球菌。还有1例EVL引起化脓性脑膜炎的报道^[20]。然而，EVL引起细菌人的机会很小，无需在术后常规使用抗生素。

目前，由于多环套扎器的临床使用，不必再加用外套管，与外套管相关的过度插管损伤已大为减少。但在操作中仍要注意动作轻柔，配合默契，切忌粗暴插管，尤其在行紧急EVL时，由于内镜视野不清，患者一般情况差，操作技术更要熟练敏捷，并密切注意观察患者生命体征变化。此外，术后常规加用抑酸剂及胃粘膜保护剂，可减少食管糜烂或溃疡所致的再出血发生。

4EVL对各系统的影响

4．1对下食管括约肌（LES）功能的影响

EVL对LES的运动功能的影响存在着中期和晚期两种改变，EVL术后3周可见下段食管壁的蠕动收缩波幅及持续时间增加；6个月后LES舒张持续时间延长及蠕动速度增加。Kim等认为，EVL后中期的改变可能为暂时的，其蠕动波增加系由于食管静脉曲张减轻所致^[21]。有研究者^[22]用症状量表及食管测压法对EVS、EVL及未治疗的3组病例作了比较：3组患者LES压力无显著差异，食管体部的收缩波（包括波幅、持续时间、传播速度）未见异常，治疗组均未见烧心感者增多。EVS组早期即可出现食管狭窄，部分需作扩张，而EVL组无1例食管狭窄。

4．2对胃粘膜血流量及PHG的影响

有研究者^[23，24]利用反射光谱及分析法侧定EVL前后患者的胃窦、胃体部粘膜血流量、血红蛋白及血氧饱和度，同时记录门脉高压性胃病（PHG）的严重程度。结果显示：胃窦部PHG积分及粘膜血流动力学参数在初次及末次EVL后均无变化。无胃底静脉曲张者胃体部PHG积分在初次及反复EVL后明显升高，同时，胃粘膜血流量及血氧饱和度明显降低，而血红蛋白含量明显升高；与之相反，伴有胃底静脉曲张者PHG积分、胃粘膜血流量及血氧饱和度在EVL后无显著变化，尽管血红蛋白含量在初次EVL后有短暂升高。伴有胃底静脉曲张者的PHG积分及胃粘膜血流动力学参数的变化均比无胃底静脉曲张者显著减轻，提示PH