美国医学会杂志中文版

JAMA CHINESE EDITION

1999年第18卷第5期Vol.18No.51999

The National Cholesterol Education Program

Progress and Prospects

James I.Cleeman,MD;Claude Lenfant,MD

关键词 胆固醇 社会教育 心血管病

国家胆固醇教育计划（The National Cholesterol Education Program,NCEP）是国立心肺及血液研究院（NHLBI）50年来将研究进展转化为临床及公共卫生成果的最好范例。自从1985年开始该工作以来，NCEP即在专业工作者及公众教育方面坚持两项原则，即：建立强大的科学基础，与其他组织合作工作。10余年来，NCEP已在降低高胆固醇血症流行方面取得显著的进展。胆固醇教育导致4个明显的重要趋势：专业工作人员和公众的胆固醇意识提高；日常饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入减少；血胆固醇水平降低；以及冠心病（CHD）的死亡率不断降低。然而尽管如此，对胆固醇水平的治疗仍有不足，特别是对CHD病人。在科研和教育方面，仍面临严重的挑战。我们期望，在21世纪来临之际，在CHD病人的治疗及一级预防方面，NCEP能借助有关科学进展，继续向强有力的降低胆固醇的目标不断前进。

50年来，国立心肺及血液研究院在与心血管病（CVD）的斗争中发挥了非常重要的作用。在预防和治疗CVD方面，NHLBI不仅是支持有关生物医学研究的重要基地，而且在将研究进展转化为有意义的临床及公共卫生实践方面亦具有重要作用。通过建立并坚持一系列教育计划，研究院充分发挥了这一作用。目前NHLBI的任务包括高胆固醇血症的CVD危险因素，高血压与肥胖，早期识别急性心肌梗死以及哮喘。所有这些教育计划均坚持两项指导原则，即：建立强大的科学基础，与其他组织合作工作。

国家胆固醇教育计划是NHLBI在改善心血管病预防及治疗方面发挥促进作用的最好范例。计划的目标是减少高胆固醇血症的发生，降低美国冠心病（CHD）的发生率和死亡率。计划希望，通过对保健工作者、病人以及公众的积极教育，提高人们对高胆固醇血症危险性（作为一项CHD危险因素）以及降低胆固醇作用（作为一种预防CHD的手段）的认识。经过10多年的努力，NCEP不但提高了医生及公众的胆固醇意识，并且在降低胆固醇水平方面也取得显著进展。这些进展的取得与计划符合上述两项早期确定并坚持下来的原则有关，即：建立强大的科学基础，与私人及公共部门的其他组织广泛合作。

NCEP的科学背景

血胆固醇水平与CHD相关的科学证据已存在多年。NHLBI的弗明汉心脏研究¹显示，血胆固醇水平越高，发生CHD以及有关事件的危险越大。移民研究证明，采用饱和脂肪较高的饮食后，血胆固醇水平以及CHD发病率明显升高²。国际间的比较亦表明饱和脂肪摄入、血胆固醇水平以及CHD发病率三者呈正相关关系³。动物实验以及遗传和生化研究结果亦证实胆固醇水平与CHD有直接联系^4-6。但是，直到1984年1月人们才从脂质研究临床冠心病一级预防试验（Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial,CPPT）⁷获得降低高胆固醇水平确实可降低非致死性心肌梗死及CHD死亡危险的确切证据。这项多中心研究是由NHLBI资助的。

获得CPPT的结果后，NHLBI立即于1984年12月组织降低胆固醇预防心脏病共识会议对有关证据进行检查⁸。会议的结论为：（1）高胆固醇血症是CHD的一个原因；（2）降低高胆固醇水平可以降低CHD的危险。由于调查结果显示无论医师还是公众对于胆固醇与CHD的关系都没有足够的认识，因此会议呼吁支持研究院开展胆固醇教育计划。1985年上半年，NHLBI与有关合作组织针对胆固醇教育计划举行了一系列策划会议。1985年11月研究院正式公布了NCEP。

新近的临床试验

新近的临床试验不但为降低胆固醇的益处提供了结论性的证据，并且明确重申了NCEP的科学基础。较早研究（如CPPT）所用药物平均降低总血胆固醇水平约10%。新近的研究采用较新的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类），可降低总胆固醇水平25%左右，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）35%左右。胆固醇水平显著下降为检验胆固醇治疗的效应提供了更好的手段。

新近的试验证明，降低胆固醇可明显减少下述4种高危患者CHD终点的发生：北欧辛伐他汀生存研究（Scandinavian Simvastatin Survival Study,4S）⁹中之有CHD及高胆固醇血症的病人；胆固醇与心脏病复发事件试验（ The Cholesterol and Recurrent Events Trial,CARE）¹⁰以及缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究（The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study,LIPID）¹¹中之有CHD及平均胆固醇水平的病人；西苏格兰冠心病预防研究（West Scotland Coronary Prevention Study,WOSCOPS）¹²以及空军/德克萨斯冠脉粥样硬化预防研究(The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study,AF CAPS/Tex CAPS)¹³中之无CHD的仅有平均胆固醇水平的人群。1997年发表的一篇综述对16篇他汀类试验进行了综合分析¹⁴，包括4S、CARE 及WOSCOPS。结果显示，降低胆固醇可大幅度显著减少CHD死亡和各种CHD（非致死性心肌梗死及CHD死亡）的发生。分析表明，不论是对有CHD还是无CHD的病人，降低胆固醇均可明显减少CVD死亡，而且不增加非心血管病（N-CVD）、癌症的发生率和死亡率，因此总死亡率明显下降。分析发现降低胆固醇水平还可减少脑卒中的发生。这些结果为降低胆固醇治疗的有效性和安全性提供了有力的证据。

合作行动

从一开始，NCEP即依靠合作的力量实施其策略和指南。计划的制定需要许多个人和机构的协调配合，包括美国医学会（AMA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）以及许多用户小组。这些组织的代表与NHLBI一起，在4次工作会议中，确定了计划的内容以及对专业人员、病人和公众的教育方针。

1985年11月召开的计划协调委员会（Coordinating Committee）就职会议标志着NCEP工作的开始，会议制定了合作的具体原则。协调委员会由40多个组织、机构的人员组成，包括了主要的医学及健康专业协会、志愿健康组织（Voluntary Health Organizations）、社团计划及政府机构。协调委员会是NCEP的决策及领导机构，它将联邦的规划转为国家的计划。协调委员会成员不仅要对计划的导向及重点提出建议，而且还要将其带回并于所在单位组织进行胆固醇教育活动。协调委员会在动员及调整有关组织完成NCEP目标方面发挥了积极的作用，显著扩大了计划的工作范围。

NCEP双重策略的科学基础

流行病学资料表明CHD的危险与血清胆固醇水平呈正相关。多种危险因素干预试验（Multiple Risk Factor Intervention Trial,MRFIT）¹⁵曾对360 000例男性进行了筛选分析，CHD死亡率与血清总胆固醇水平的关系见附图。当总胆固醇水平从150mg/dL升至200mg/dL(3.9～5.2mmol/L)时，发生冠心病的危险持续、缓慢升高；超过该点后 CHD的危险迅速提高。总胆固醇水平达240mg/dL(6.2mmol/L)时,CHD的危险性为200mg/dL(5.2mmol/L)时的2倍；240～300mg/dL(6.2～7.8mmol/L)时，CHD的危险性则为150～200mg/dL(3.9～5.2mmlo/L)时的4倍以上。

附图CHD死亡率与血清总胆固醇水平的关系，多种危险因素干预试验，361 662例男性

根据目前血胆固醇水平分布情况，大约29%的美国成年人需要改变其生活方式（即改变饮食结构、增加体力活动、控制体重）并以此作为一级治疗。这些人或者有总胆固醇及LDL-C增高或者虽然仅有临界性增高但却有多种其他CHD危险因素¹⁶。胆固醇水平较高者，CHD的危险性明显增加。对于此类个体，需要一种临床手段促进高胆固醇的检出及治疗，从而使其危险性下降，此点在临床试验中已有清楚证明。然而，大多数胆固醇处于中间水平的个体CHD的危险亦增加，因为按照国际标准美国人平均胆固醇水平较高。CHD罕见的国家其总胆固醇水平平均为130～140mg/dL(3.4～3.6mmol/L),但是在美国，平均胆固醇水平目前为200mg/dL(5.2mmol/L)(国家健康统计中心未发表资料，1997)。因此，我们需要一种群体或公共的健康手段，通过鼓励所有美国人采取低饱和脂肪、低胆固醇饮食，通过积极体力活动及控制体重降低其平均胆固醇水平。高危人群与总体人群干预两者对胆固醇下降的效应完全是互补的，两种手段的结合可对减少CHD的危险产生最大的作用。

计划的范围及活动

自1985年以来，NCEP已对专业工作者、病人及公众开展了广泛的教育活动。其中最为重要的工作是发布了一系列专家小组报告。这些报告不但是将科学研究转变为保健专业人员的指南，而且也是对病人及公众提出建议及信息的讲台。专家组曾发布了以下报告：

·成人高胆固醇血症检测、评估及治疗专家组（Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ［Adult Treatment Panel,ATP］）于1988年发表了第一部临床胆固醇处理指南（ATP I）¹⁷，<