1998年12月2日晚9时,本县造纸厂制浆车间通氯段维修工检查氯气瓶时,误认瓶中无液氯,没有关闭阀门,直接将输氯管取掉,造成液氯喷出(当时环境温度为-6℃),顿时氯气向下风向弥散,流入制浆车间维修室,致使6名工人短时间内中毒。中毒者表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难,双肺闻及干湿性口罗音,胸部X线片示双下肺野纹理增重。其中1例重度中毒者呈ARDS,经抢救无效死亡。其余5例为中度中毒,经15~20天治疗,痊愈出院。
讨论本次中毒事故的原因是工人未按正规操作检查液氯瓶是否关闭,即擅自取掉输氯管,致使氯气泄漏扩散,车间又无防毒设备,使下风向的工人短时间内吸入大量氯气。事故的发生又一次提示工厂应加强内部管理,配备个人防毒设备,强化工人安全意识,制定事故发生的应急措施,以严防类似事故再次发生。
(收稿:1999-01-05修回:1999-02-08)