1995年6月27日中午某矿井下496 kg硝铵炸药因贮藏室温度过高起火自燃，作业人员和抢救者187人吸入烟雾中毒。

1.现场调查：起火坑道为新近开拓，通风系统尚未形成。贮存炸药地点为独头坑道，外面用木板封闭隔离，空气不流通。炸药堆放在木椅上，药包顶端离照明灯泡仅30～40 cm，炸药受热后自燃，全部化为灰烬。大量黄色烟雾不能排出，向四方弥漫进入侧巷和与其相通的各作业点、工作间(室)，使接触者吸入中毒。

2.临床资料：男126例，女61例，年龄28～53岁，平均36.8岁。吸入时间10～30分钟，吸入烟雾后咽喉辣痛，唾液带苦味，立即出现头晕、头痛、流泪、呛咳、咯黄色泡沫痰、胸闷、气促、乏力、恶心、呕吐胃内容物。17例当即晕倒，昏迷3例。1小时后186例相继入院，1例9小时后来诊。体检：低热17例，最高37.9℃。昏迷、休克、从口鼻腔涌出黄色泡沫痰3例。其他为皮肤潮红(8例)、呼吸急促(77例)、唇甲发绀(16例)、心率增快(69例)、呼吸音粗糙(26例)、干湿口罗音(21例)等。实验室检查：Hb正常，WBC增高85例，其中10.0×10⁹～19.9×10⁹/L51例，20×10⁹～30×10⁹/L 23例，＞30×10⁹/L11例。尿蛋白(+～++)，红细胞少许2例。痰检27例，全部呈强酸性，均检出硝酸根。ECG检查80例，窦性心动过速39例，ST-T改变22例。重症患者摄X线胸片59例，两肺纹理增多16例，肺水肿32例(两肺对称大小不等云雾状阴影)。选择61例重症患者气管内注射碱液后1小时取血4 ml，分别滴入10%氰化钾3～5滴后血色均不改变。

3.治疗：187例全部经环甲膜气管内快速注射5%碳酸氢钠4～5 ml/次(不行局部麻醉)，2～6次/d(气管插管或切开者经管注入)。气管插管(切开)吸痰12例。经鼻管持续高流量吸氧92例(湿化并内装30%酒精)。全部静脉注射地塞米松10～40 mg/d，每次静脉滴注5%葡萄糖250 ml+葡萄糖酸钙1 g+Vit C 2 g，每天1～3次。静脉滴注青霉素钠800～1600万U/d 84例。顽固、极危重肺水肿者静脉注射西地兰0.4～0.8 mg/d 10例。昏迷者静脉注射20%甘露醇+速尿20 mg,静脉滴注能量合剂+细胞色素C72例及对症治疗。

4.预后：中毒性肺水肿死亡8例，平均住院时间6.4小时，另外24例肺水肿患者10天内痊愈，其余155例5天内康复，随访3年无异常。

5.讨论：经调查燃烧的炸药含硝酸铵(NH₄NO₃)92%、三硝基甲苯(TNT)和木粉各4%，爆炸和燃烧时生成以氮氧化物为主的多种有毒混合气体。井下爆炸后采样测定N₂O₅含量为60 mg/m³(最高容许浓度5 mg/m³)，CO含量为150 mg/m³(最高容许浓度30 mg/m³)。氮氧化物包括NO、NO₂、N₂O₅等。NO在常温下接触空气即氧化成NO₂。NO₂和N₂O₅吸入肺泡内遇水生成HNO₃和少量HNO₂，损伤肺泡壁的表面活性物质，使肺泡壁和肺毛细血管通透性增加；中毒后交感神经兴奋，肺静脉和淋巴管痉挛，肺循环受阻，以上使液体渗透入肺泡形成中毒性肺水肿，出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状;CO中毒表现则不突出。去除毒物，改善通气，减少渗出，防治继发感染等是治疗关键。

气管内快速注射碱液引起剧烈呛咳，充分地中和HNO₃及HNO₂，生成NaNO₃和NaNO₂，能迅速地缓解气促、呼吸困难等症状。胸闷、气急、发绀、呼吸音粗糙、口罗音、浅昏迷等皆是气管内注射碱液指征，而且需早期注射，反复注射。本组轻度中毒2例，未接受气管内注射碱液，虽经糖皮质酮等针药治疗，胸闷、气短未缓解，X线胸片显示肺纹理增多、融合，各经2～3次注射后症状消失。气管内注射碱液生成的NaNO₃和NaNO₂，大部分随痰排出，极少部分残留肺内。NaNO₃对人体无害，NaNO₂偶导致头痛和皮肤血管扩张，未见高铁血红蛋白血症。对烦躁、呼吸＞25次/min、呼吸衰竭、喉头痰鸣、肺部口罗音、意识不清等12例重度肺水肿患者行紧急气管插管(切开)，结果存活10例。当吸出大量痰液后，呼吸衰竭迅速缓解，昏迷者意识逐渐清楚,有的病例虽然口罗音不多，却能吸出较多痰液。死亡病例多是错过早期气管插管有利时机。

除上述治疗外还需注意以下几点：(1)治疗观察期不能短于48小时。(2)控制液体入量，纠正水电解质紊乱。(3)早期使用抗生素防治肺部继发感染。(4)严密监护，及时处理休克、心衰、脑水肿等。

(收稿：1998-07-01修回：1998-12-07)