分类号：R 563.8文献标识码：A▲

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是临床常见的急危重症之一，其病死率较高(＞50%)，除因缺乏有效的治疗手段外，还因其缺乏早期特异性敏感诊断指标，临床上一旦确诊则为时已晚，因此ARDS的诊断问题一直是人们研究的热点和难点，本文就近年有关研究，综述如下。

1关于ARDS的诊断标准

多年来，ARDS一直无统一的诊断标准，为临床治疗和评价带来极大困难。1992年欧—美ARDS联席会议提出了ALI(acute lung injury，急性肺损伤)和ARDS两个概念，并制定了新的ARDS诊断标准，已逐渐被多数人接受。会议提出^［1］：ALI的诊断必须满足以下条件：①急性起病；②氧合障碍，氧合指数(PaO₂/FiO₂)≤40 kPa(300 mmHg)；③X线正位胸片示双肺有斑片状阴影；④肺动脉楔压(PAWP)≤2.4 kPa(18 mmHg)或无左心房压力增高的证据。

ARDS的诊断标准除符合ALI标准外，氧合指数需≤26.7 kPa(200 mmHg)。

新的ARDS诊断标准未将机械通气和呼气终正压(PEEP)治疗时的改变加入，因为如将机械通气作为诊断条件，将会使一些未进行机械通气治疗的早期肺损伤患者难以及时诊断，且各种因素引起的机械通气效果的差异也影响诊断结果；而PEEP改善氧合的效果还具时间依赖性，应用PEEP后10 min与相同水平PEEP 2 h对氧合作用的影响显然不同，且PEEP与氧合功能改善并不呈正相关，超过最适范围时，PEEP并不能使氧合改善，甚至可致恶化。新标准将氧合指数≤200 mmHg作为ARDS的诊断标准，这不仅可使非ARDS患者误诊率降到极低范围，且能使ARDS在早期即得到诊断，有利于早期治疗。

临床实践发现，尽管该标准有以上优点，但仍有许多争议之处：①“急性起病”无明确的时间界限；②未实行机械通气的患者，很难准确地推算FiO₂；③当存在ARDS的危险因素时，肺浸润影响究竟是原发病合并肺炎还是ARDS所致，很难鉴别；④部分ARDS患者急性期可伴有心功能异常改变，若因肺动脉楔压＞18 mmHg而排除诊断，可能会出现假阴性。

最近有学者提出^［2］：肺正常组织结构出现特征性病理改变，并引起明显肺功能损害时，称为肺损伤；ARDS则是肺损伤的一种特殊形式，可由多种原因引起，病理学上以弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD)为特征，病理生理改变则以肺泡上皮屏障和气体交换功能损害为特征，最终引起肺泡蛋白性水肿和低氧血症。Schuster据此曾提出如下诊断标准^［3］：①弥漫性(双侧，非局限性)肺泡水肿；②肺毛细血管通透性显著增加；③病理学呈DAD表现。但该标准在临床上并不可行，因肺活检有很大的局限性，且有创伤性，不易被病人及家属接受。嗣后，Schuster又提出临床诊断标准^［3］：①具备ARDS的高危因素及相应的临床表现；②与弥漫性(双侧)肺泡水肿一致的胸部X线影像渗出改变；③血管通透性显著增加(可用同位素标记体外检测技术测定毛细血管通透性，该方法亦受条件限制，难于推广)。

可见，目前尚无完善的ARDS诊断标准可供临床应用，仍需在实际工作中进一步开发和完善。

2关于ARDS的早期特异敏感诊断指标

近年来，人们一直在探索、研究ARDS的早期特异性敏感诊断指标，并取得了一些进展，比较有意义的有如下指标，以供工作参考。

2.1血清铁蛋白(serum ferritin,SF) Connelly^［4］对ARDS患者、有ARDS危险因素(液体吸入、创伤、输液过多、胰腺炎、败血症等)的患者和健康人进行SF测定，结果ARDS患者和有ARDS高危因素的患者SF显著升高。女性SF＞270μg/L时，ARDS发生率67%，预测敏感性83%，特异性71%，阳性和阴性预测值分别是67%和85%；男性SF＞680 μg/L时，ARDS发生率75%，预测敏感性60%，特异性90%，阳性和阴性预测值分别是75%和82%。并由此提出以270μg/L和680μg/L分别作为女性和男性SF预测界值，用于预示ARDS的发生。

2.2选择素(selectin)选择素是近年发现的一种具有重要生物活性的粘附分子，分别是L-选择素、D-选择素和P-选择素。Sakamaki^［5］测定了各种原因所致的肺损伤患者、其他肺病(包括肺纤维化、肺炎、脓毒血症)患者，以及健康人的血浆可溶性P-选择素(soluble form of p-selectin in plasma, P-PS)，结果发现肺损伤患者P-PS水平明显高于其他肺病(包括肺炎、脓毒血症、肺纤维化)患者，且其水平不受有无合并其他器官衰竭的影响，死亡的肺损伤患者P-PS高于治愈的肺损伤患者^［5］。Ruchaud^［6］发现有ARDS的危险因素的病人血浆可溶性E-选择素水平明显增高。Donnelly^［7］对有致ARDS危险因素病人和健康人测定血浆可溶性选择素，结果发现血浆可溶性L-选择素明显低于正常人，有危险因素最后发展成为ARDS者血浆可溶性L-选择素水平低者，ARDS的病死率亦高，而P-选择无明显差别。

2.3镓-67转铁蛋白肺渗漏指数近年研究表明^［8］：ARDS病人的病理生理特征是肺毛细血管内皮细胞通透性增加，用放射性核素检查肺渗漏状况是评价急性肺损伤的金标准，可以用来评价ALI的发展过程、严重性及治疗效果，已在ICU的ARDS病人中应用，使用最多的是镓-67转铁蛋白肺渗漏指数。

Croeneveld^［9］测定了具有ARDS高危因素病人的镓-67转铁蛋白肺渗漏指数(PLI)，发现PLI明显高于对照病人，PLI和肺简化急性生理评分成正比，和氧合指数成反比，提示肺通透性增加，是一较有前途的ARDS早期诊断指标，值得进一步研究。但需要注意与刺激性气体中毒造成的肺损伤相鉴别，以免误诊。

2.4血清粘蛋白Shih^［10］用ELISA法测定长期吸烟健康人、慢性支气管炎病人、其他肺病、急性心源性肺水肿和ARDS病人的血清，发现ARDS病人血清粘蛋白显著升高，和其他组病人相比有显著性差别，且与静态肺顺应性呈负相关，与氧合指数的对数呈负相关，与肺损伤评分呈正相关。

2.5基质金属蛋白酶(matrix metall protinases，MMPS)Torii^［11］测定了17名ARDS病人和8名健康志愿者BALF中Ⅳ型基质金属蛋白酶(MMPS，MMPS-2，MMPS-9)，结果ARDS病人MMPS显著增高，提示MMPS升高在ARDS发展中可能起重要作用，可否作为ARDS的预警信号值得探讨。

2.6白蛋白排泄率(albumin exceretion rate,AER) Pallister^［12］测定了47名创伤病人的尿AER，发现伤后8 h内AER和肺损伤积分成正比，严重肺损伤病人AER增加明显，ARDS病人AER明显高于其他病人，AER＞130 ng/min时，ARDS的阳性预测值为85%，阴性预测值为95%，提示伤后8 h内毛细血管渗漏和ARDS肺功能衰竭有关，为临床诊断和防治ARDS提供了良好前景。

2.7白介素-8(interleukin-8,IL-8)研究发现：ARDS早期病人血和支气管肺泡灌洗液(broncho alveolar lavage fluid, BALF)中IL-8明显增高^［13］，BALF中IL-8水平与中性分叶核白细胞(PMN)数量呈正相关^［14］。IL-8水平与ARDS病情严重程度呈正相关，晚期IL-8高者，ARDS病死率亦高，IL-8低者则预后良好^［15］，提示IL-8对判断病情严重程度和预后具有重要意义。

2.8磷脂酶A₂(PLA₂)研究表明：ARDS病人磷脂酶A₂(PLA₂)活性明显升高，并与肺损伤指数呈正相关，内源性PLA₂抑制剂Clara细胞蛋白(cc16)升高可降低ARDS死亡危险度^［16］。

2.9血小板活化因子(platelet activating factor, PAF) 研究发现ARDS动物和人的血、BALF中PAF增加^［17］，给动物注射PAF可引起ARDS，用PAF拮抗剂UK-74505可减轻肺损伤^［18］。提示PAF在ARDS中起关键作用。

以上指标在预测ARDS的发生、发展中可能具有重要作用，但仍需多中心、大样本、随机、双盲病例对照研究进一步证实方更为可靠。

其他指标如IL-1、IL-10、IL-6、LPs、CD14(脂多糖结合蛋白)、血浆弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子(TNF)、血栓素、内皮素、前列腺素等在ARDS病人的血液和/或BAFL中均有改变，但尚难以准确预测ARDS的发生。

综上所述，目前尚难对ARDS作出精确诊断，今后认真发掘早期特异性敏感诊断指标，仍是阻止ARDS的发生，提高抢救成功率，降低病死率的关键。■

本文受国家自然科学基金(编号：39770638)和高等学校博士点专项基金(编号：9822)资助

作者简介：张凤林吉化集团公司职业病防治研究所进修生

参考文献：

［1］Bernald GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant, outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149:818

［2］Kollef MH, Schuster DP. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1995, 332(1):27

［3］Schuster DP. What is acute lung injury? What is ARDS? Chest,<