【摘要】目的探讨心脏移植对治疗重症慢型克山病的治疗效果。方法对三例重症慢型克山病患者分别行标准术式、全心脏原位移植术、双腔原位心脏移植。移植术中供心保护采用经冠状静脉窦逆行灌注氧合血。术前后系统护理、抗感染、抗排斥反应和对症处理。结果移植吻合时间分别为65分、77分和82分。术后前2例恢复顺利，无并发症。第3例术后右心功能不全，经系统治疗，术后5天好转，2周后出现肺感染系统抗炎后痊愈;术后3个月出现糖尿病，胰岛素治疗后得到控制。3例患者已分别存活近5年、4年余和1年余，心功能均为I级。结论认为心脏移植是治疗重症慢型克山病的有效措施之一，良好的供心保护、确切的吻合技术、合理应用免疫抑制剂、及时防治术后并发症是提高移植近、远期疗效的重要因素。

分类号R542.3文献标识码：A论文编号：1000-4955(1999)01-0050-53

The therapy of severe chronic Keshan disease:heart transplantation

YU Bo,ZANG Wangfu,LI Xueqi,et al.

The second Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of heart transplantation for 3 cases of severe chronic Keshan desease.MethodsAbout operating method for the 3 cases,the first one was standard orthotopic heart transplantation(OHT),the second case was whole heart OHT,the last one was bicaval OHT.The donor hearts were preserved by retrograde blood reperfusion through coronary venous sinus during heart transplantation.Before and after operation,these patients were given intensive nursing,antibiotics,immunosuppressive agents and other symptom treating drug.ResultsDuration of anastomoses of the patients were 65,77,82 minutes respectively.The early 2 patients recovered quickly without any complications.The third patient had right heart failure exactly after operation,pulmonary infection 2 weeks after operation,and diabetes mellitus 3 weeks after operation.After systemic treatment,including cardiotropic drug,diuretics,vasodilator,antibiotics,and Insulin,above conditions had well controlled.The patients survived with good quality (heart function grade I) more than 5,4,1 years respectively.ConclusionsHeart transplantation is an effective therapy for severe chronic Keshan disease.Good donor myocardial preservation,skilled anastomoses technique,properly using immunosuppressive agents,early diagnosis and effective treatment of complications were the important factors for good early and long-term survive after heart transplantation.

【Key words】Keshan diseaseHeart transplantation

由于采用了积极的防治措施，黑龙江省克山病的发病率已明显下降。但有反复心衰的重症慢型克山病患者的治疗，仍然是一个非常棘手的问题。我们采用心脏移植技术，成功地治疗了3例重症慢型克山病患者，并获得了较长的术后存活时间，其治疗结果报道如下：

1材料与方法

1.1一般资料3例患者均为男性，早年均有克山病地区生活史和年轻时心脏病发病史。术前心功能均为Ⅳ级，均有严重的室性心律失常，长期住院药物治疗效果不理想。年龄为31、48和32岁，体重52、55和61kg。分别于1994年2月、1995年11月和1997年8月实施了心脏移植术。术前供、受体血型一致，淋巴毒配合实验为9%～18%。术前心内膜心肌活检及术后切除受体心脏的病理检查均证明为慢型克山病。

1.2心脏移植术式第一例采用原位心脏移植的标准术式^[1，2]。第二例采用全心脏原位移植术^[3]，第三例采用双腔原位心脏移植术式，其左房切取和吻合方法同标准心脏移植术，右房的切取和移植法同全心脏移植术，吻合顺序为左心房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉和肺动脉。移植术中采用全周血管内膜外翻缝合法以保证吻合处的血管内膜光滑，并避免吻合口扭曲。吻合时间分别为65分钟、77分钟和82分钟。

1.3供心保护方法脑死亡供体需气管插管进行辅助呼吸，建立静脉通道保持血流动力学的相对稳定。供心用改良St.Thomas液停搏，心脏表面冷盐水降温，切开右肺静脉和下腔静脉以降低心腔压力，这有利于停搏液的均匀灌注和心脏的快速降温；供心运输和修剪时用冷生理盐水保存。修剪时供心经冠状静脉窦插逆行灌注管，吻合时前2例采用持续逆行灌注温氧合血^[1]；后1例采用间断（20分钟）灌注冷（16～20℃）氧合血。供心总缺血时间分别为110分钟、102分钟和141分钟。

1.4排异反应的防治术前48小时受体口服环孢素A200～300mg/d，硫唑嘌呤100mg/d。主动脉开放前经体外循环注入体内甲基强地松龙500mg。术后停用呼吸机前用甲基强地松龙120mg,，每8小时静注1次。停用呼吸机后改用口服环孢素A 4～6mg/d,硫唑嘌呤2mg/d，强地松1mg（每日递减5mg，最后减至5mg）。根据临床表现、肝肾功能、白细胞数目、心内膜心肌活检结果、环孢素浓度等，调节药物剂量。移植近期维持血中环孢素A 250～300ng/ml,远期维持在100～150ng/ml。确定为排斥反应后，立即用甲基强地松龙进行冲击治疗。

2结果

2.1围术期改变主动脉开放后2例心脏自动复跳，第3例室颤，经电击除颤3次后恢复为窦性心律，复跳后右心胀，静脉压高，心率快，呈右心衰竭表现，经应用前列腺素E₁，延长后并行时间，降低心脏前负荷等措施后好转。均顺利脱离体外循环。

第3例术后有右心功能不全，经过强心利尿，肺血管活性药物应用等，术后3～4天后尿量增多，静脉压降低，循环改善。第3例术后8天白细胞增高，体温正常，术后13天咳嗽，黄痰，低热（37.8℃），胸片示右肺散在类圆形病灶，1～3.5cm²大小，痰细菌为化脓性链球菌，经过系统抗炎治疗3周后，胸部阴影消失。

2.2术后生存和心功能的恢复术后3～5天均离床活动，2～6月出院。目前均已经恢复工作。3例患者已经分别存活近5年、4年余和1年余，心功能均为I级。

行标准术式的第1例患者心电图显示双房性P波，而行全心脏移植法和双腔法的两例患者显示单房性P波。近期经胸和食道超声心动图检查，显示心脏射血分数分别为65.6％、68.5％和61.6％。行标准术式的第1例显示左、右心房增大，左房内存在内凸的缝合缘，存在轻度三尖瓣返流。行全心脏移植和双腔法移植的第2、3例显示正常的心房内径，未见二、三尖瓣返流。心肌断层ECT和心血池ECT显示移植后心功能正常，心肌的放射性同位素分布均匀，无缺血区。术后胸部X片显示心脏轮廓正常，心胸比例正常。术后近、远期心内膜心肌活检的光镜和电镜检查证实移植后的心肌无缺血性损害，无移植后冠心病的依据。

2.3并发症防治前两例患者术后恢复顺利，无明显并发症。第3例术后呈现顽固性高血压（120～150/95～115mmHg），经系统抗高血压治疗后血压接近正常。同时术后2周血糖增高（6.39mmol/L），未进行特殊治疗，术后7个月血糖明显增高，口服降血糖药物无效，并出现酮症酸中毒，系统胰岛素治疗1个月后稳定。

3讨论

3.1移植术式的选择1967年南非的Barnard成功完成人类首例同种原位心脏移植，采用的是Lower和Shamway^[2]介绍的原位心脏移植的标准术式，即供心心室的完全移植，而心房采用的是受体部分心房后壁和供体心房的成形术。这种术式吻合方法相对简单，操作时间短，移植近期效果肯定，从而被确定为原位心脏移植的“标准”术式，被广泛应用。但近年的研究发现，标准术式移植后的心脏存在一定的解剖和生理学上的缺点^[4]。我们采用标准法移植的1例患者，尽管术后恢复均较顺利，但术后早期心电图均显示存在2个窦性P波，超声心动图均显示左、右心房均增大，左房有吻合缘内凸，并且伴有二尖瓣或三尖瓣的轻度返流。Bhaltia等^[5]证明标准术式移植后的心脏，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67％，可能是由于心房的异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变性的心房过分牵拉所致。另外，标准术式移植后心律失常的发生率也较高^[6]，窦性心律失常的发生率为18%～44%，早期心动过缓为38％，其中40％需用临时起搏器。

在标准术式的基础上，我们又完成了1例全心脏原位移植术和1例双腔原位心脏移植术，其吻合时间并无明显延长，吻合后心脏呈单一房性P波的窦性心律，经食道超声心动图显示心功能正常，心房内径均正常，均无二、三尖瓣返流。我们认为，双腔法和全心脏移植法能够保存供心右心房的形态的完整性，对保持窦房结的解剖和生理的完整性、预防三尖瓣返流、防治右心功能衰竭具有一定作用。但确定移植术的优劣需进一步增加移植数量并观察其远期效果。

3.2供心的心肌保护供心的心肌保护是心脏移植成败的关键。与常规心脏手术相比，移植供心缺血时间较长，经历了温缺血期、冷缺血期和移植<