跟腱是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌(比目鱼肌、腓肠肌内、外头)肌腱在足跟上方约15 cm处融合形成，主要功能是屈小腿和足跖屈。随着城乡机动化、工业化发展带来的各种事故伤日益增多，小腿及足部的创伤多见，交通事故伤所致的跟腱损伤常伴有跟骨及皮肤的缺损，修复仍很困难，这一直是创伤外科棘手的难题^［1～3］。多年来，人们从基础和临床探索有效的修复术式，现就跟腱形态、结构、血供及其缺损修复方法的研究进展进行综述。

1跟腱的形态结构与血供

1.1跟腱的形态结构

跟腱长约15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节，附着点位于皮下，稍上有两个滑液囊衬垫。皮下滑液囊位于皮肤和跟腱之间，跟腱囊将跟腱与其前方的脂肪垫分开。陈明法^［4］观察发现跟腱囊囊壁血管丰富，囊内有滑液和1～3个脂肪滑膜襞，这可减少止点近侧的跟腱与跟骨的磨擦，利于跟腱的活动。在附着点上4 cm处，跟腱最窄最厚，然后逐渐展宽直达附着点。

跟腱是致密结缔组织，充灌胶原纤维和蛋白质粘多糖类，胶原纤维集合成初级束，再集合成次级束及三级束，三级束被疏松结缔组织包绕，内含血管、淋巴管和神经。整个腱被精巧 的结缔组织腱外膜围绕，腱外膜系小腿三头肌筋膜的延续，外面被覆腱旁组织。在腱背面，深筋膜与肌腱之间有4～8层润滑层，每层有独自的营养血管，各层间可相互滑动，适应踝关节屈伸活动。

1.2跟腱的血供来源、分布及内部血管构筑

跟腱血供来自胫后动脉及腓动脉下段主干。许多学者^［5～8］通过人体新鲜标本血管造影、明胶墨汁、乳胶以及硫酸钡墨汁灌注等研究，认为血供通过三个途径营养跟腱：①跟腱近端来源肌-腱连接处的肌支；②跟腱的远端来源跟骨骨膜血管；③跟腱中段来源腱周组织血管。

陈明法^［4］认为跟腱肌支经肌—腱结合处的表面纵行向下，跟腱两旁的节段性横支、胫后动脉跟腱支和腓动脉跟腱支发出升、降支，与肌支和胫后动脉跟内侧支、腓动脉的跟腱支，上下吻合成跟腱外膜腹、 背侧动脉网。

陈履平^［6］研究发现：跟腱膜内疏松结缔组织内，由跟腱深部的跟腱动脉发出分支下行，并于跟腱中下段与跟腱动脉内、外侧支吻合形成相互平行的膜内动脉干，并向腱束纵、横行发出爪状终末结构，分布于跟腱腱束。陈明法^［4］通过跟腱内部微血管构筑研究，发现跟腱内血管为束间纵行吻合血管和梯形吻合血管，相互吻合形成腱内血管丛，而且跟腱止点上方10～18 mm范围内有一半圆形的无血管区(此区厚度约占跟腱腹侧的1/2～2/3)。姚学权^［7］对跟腱微血管定量研究，认为跟腱内血供并非均匀分布，腱中段微血管、毛细血管均少于两端，这为临床跟腱常见的损伤部位提供了依据。

2跟腱缺损的修复术式

跟腱损伤的治疗早在1575年Pare就有报道^［1］，延续至本世纪20年代大多为非手术治疗，由于跟腱再断裂，腓肠肌萎缩等并发症发生率高，加上外科技术的发展，跟腱损伤的外科治疗逐渐占主导地位，早期多采用腓肠肌腱转位修复缺损，但由于术后易出现跟腱修复处增粗增厚，与皮肤粘连，影响跟腱的滑动功能。70年代以后各种新的术式不断涌现，根据文献报道，近20余年的跟腱缺损修复术式可大致分4种类型：①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；④跟腱替代物修复跟腱缺损。

2.1带肌蒂的肌腱转位术

Teuffer(1974)^［9］应用腓骨短肌腱转位修复跟腱缺损；Roger(1991)^［10］临床应用7例趾长屈肌腱转位修复跟腱缺损，其中6例效果满意，由于趾长屈肌腱断端远侧与长屈肌腱缝合，故不影响屈趾功能，而且可以避免使用腓骨肌转位后可能出现的踝关节周围肌力平衡失调，较大限度地恢复患侧足踝的综合功能。

2.2带血管蒂组织瓣转位术

带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损具有许多优点^{［11～15］}：①带血管蒂转位较吻合血管组织瓣游离移植安全；②跟腱及皮肤缺损多数可以一期修复；③带血管蒂组织瓣抗感染能力强；④手术操作容易掌握，易于推广；⑤带血管蒂顺行组织瓣具有良好的感觉功能。

2.2.1带腓肠肌血管神经蒂腓肠肌(腱)皮瓣转位术Linton(1982)^［11］采用小腿后侧巨大倒“V”切口，将腓肠肌内外侧头的止点下移，皮肤V-Y成形推进一期修复跟腱伴皮肤的缺损；范启申(1994)^［12］用带血管神经蒂的岛状腓肠肌肌腱皮瓣修复跟腱伴皮肤缺损。在处理腓肠肌时采用“Z”型延长下移推进，6例病人功能恢复良好。

2.2.2带足血管蒂展肌皮瓣转位术徐胜(1990)^［13］研究了足底内侧血管蒂展肌皮瓣转位修复跟腱的解剖学，钟桂午(1990)^［16］将此术应用于临床修复感染性跟腱缺损，取得良好效果。

2.2.3带胫前血管神经蒂的足背肌腱皮瓣转位术朱盛修(1986)^［14］报道2例应用带血管蒂的足背趾短伸肌腱皮瓣修复火器性跟腱缺损合并皮肤缺损。Bubu(1994)^［15］则应用带血管蒂的足背趾长伸肌腱皮瓣修复感染性跟腱缺损，但此术必须在胫后血管无损伤的前提下方可应用，而且供区的创面愈合及患足的功能恢复满意程度上仍有争议。

2.2.4带血管蒂的腓骨长肌腱皮瓣转位术郑和平(1996)和钟桂午(1997)^［16］在解剖学研究基础上，应用带跟外侧血管或腓血管穿支、降支的腓骨长肌腱皮瓣转位修复跟腱伴皮肤缺损9例，效果满意。

2.3吻合血管的复合组织游离移植术

2.3.1吻合旋髂浅(深)血管的复合组织游离移植术Taylor(1979)^［17］首先将吻合血管的腱膜、骨复合组织皮瓣一期同时修复骨、肌腱和皮肤缺损，其中的1例跟腱合并皮肤缺损的病例采用吻合旋髂浅血管腹外斜肌腱膜的腹股沟皮瓣一期修复获得成功。跟腱止点重建的方法是在跟骨上钻孔将腱膜穿过缝合固定，但出现供区下腹部膨隆的并发症。Wei(1998)^［2］将此术分组：A组针对跟腱合并皮肤缺损，应用吻合旋髂浅血管携带腹外斜肌腱膜的腹股沟皮瓣一期修复。B组为应用吻合旋髂深血管携带髂骨、腹外斜肌腱膜的腹股沟皮瓣一期修复跟骨、跟腱合并皮肤缺损，但B组皮瓣有部分坏死，可能是皮肤的血供主要来源旋髂浅血管的缘故，为了防止下腹壁隐匿性膨隆的并发症，应用Marlex网眼生物材料修补腹外斜肌腱膜切取后遗留的缺损，但皮瓣的感觉情况未提及。

2.3.2吻合旋股外侧血管升支阔筋膜张肌(腱)皮瓣游离移植术Lidman(1987)^［3］应用此术一期修复跟腱周围肿瘤切除术后残余的跟腱及皮肤缺损，为使皮瓣带有感觉，同时吻接了一支 T₁₂皮神经分支或者股外侧皮神经，受区神经为腓肠神经。Haddad(1997)^［18］利用此术式修复跟腱合并皮肤缺损个案报道，但修复后受区的外形比较臃肿，穿鞋受影响。

2.3.3吻合旋股外侧血管降支股前外侧阔筋膜皮瓣游离移植术Inoue(1990)^［19］应用此术一期修复1例跟腱伴皮肤缺损的女性病人，由于外形臃肿，故术后1年行皮下脂肪修薄术，术后跟腱区外形才接近正常，方可穿鞋行走。

2.3.4吻合腹壁下血管的腹直肌前鞘肌皮瓣游离移植术蔡锦芳(1991)^［20］应用此术一期修复跟腱伴皮肤缺损，获得良好效果，再造的跟腱为腹直肌前鞘卷成筒状，其光面朝外，形状大小近似跟腱，经动物试验^［21］证实重建的跟腱与皮肤粘连少，抗张力性能好。

2.3.5吻合桡侧副血管的部分肱三头肌(腱，骨)皮瓣游离移植术Hou(1993)^［22］采用此术修复跟腱伴皮肤缺损，将肱三头肌腱用金属钢丝固定于跟骨重建腱止点。Peter(1995)^［23］将此术式进行了改进，供区取材时连同尺骨鹰嘴部分骨片同时移植，用螺丝钉固定重建跟腱止点，术后肘关节影响小，但受区外形臃肿，术后3个月，行吸脂术后才能穿鞋。

2.3.6吻合桡血管的前臂肌腱皮瓣游离移植术Leppiaht(1995)^［24］报道2例，1例为掌长肌腱皮瓣，1例为带掌长肌腱和挠侧腕伸肌腱皮瓣，一期修复跟腱及皮肤缺损，效果较好，术后超声随访复查，重建的跟腱周围呈现纤维化，这也是足跟疼痛的原因之一。

吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损术式的优点是^［2］：①一期完成跟腱皮肤甚至跟骨缺损的重建术；②重建的跟腱具有愈合快，与皮肤粘连少的优点；③供区损伤小，外形及美容影响小。

2.4跟腱替代物游离移植修复术

40年代就有用自体阔筋游离移植修复跟腱缺损的报道^［25］，随着免疫学和生物材料学的发展和应用，异体跟腱以及多种生物材料游离移植修复跟腱缺损也应运而生^{［25，26］}，Parsons(1984)应用多聚碳纤维，Howard(1984)应用碳纤维，而Jay(1988)应用涤沦材料，Ozaki(1989)应用Marlex网状材料修复跟腱缺损，李其训(1997)^［27］应用人发角蛋白材料(代号109HH)人工腱的动物试验结果表明：跟腱替代物在光镜电镜下观察，可见逐渐吸<