摘要：目的：探讨产生肘管综合征的解剖因素。方法：观察60个肘关节标本肘管的构成，测量肘管弓状韧带的长宽和肘管中部的深度，以及肘关节屈曲90°时肱骨内侧髁和尺骨鹰嘴距离的变化，尺神经被牵拉的幅度。结果：肘管弓状韧带可分为4种类型：Ⅰ型：韧带的近端1/2缺乏，远端1/2为一薄层纤维；Ⅱ型：肘管的全长均为弓状韧带覆盖；Ⅲ型：韧带在中间形成了明显增厚的筋膜束，筋膜束的宽度约为4 mm；Ⅳ型：韧带的筋膜内含纤细的肌纤维，横跨肱骨和尺骨鹰嘴之间，肌纤维的方向和筋膜的方向一致。弓状韧带宽9.7±2.3 mm，长为14.1±4.2 mm，肘管中段的平均深度5.2±1.1 mm，当肘关节曲屈90°时，肱骨内侧髁到尺骨鹰嘴的距离增加4.7±1.5 mm，尺神经被拉长的幅度为7.2%±0.5%。结论：肘关节屈曲时肘管解剖形态的变化是产生肘管综合征的解剖基础。

Applied anatomy study of the cubital tunnel

Yang Yunping^*Xu DachuanXu Benke

(^*Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515)

Abstract：Objective：To study the anatomic elements of the pathogeny of the cubital tunnel syndrome.Methods:60 elbows of adult cadavers were dissected.The length and width of the arcuate ligament(AL),the depth of the cubital tunnel,the extension of the ulnar nerve(UE) and the distance from medial epicondyle to olecranon(OE) as the elbow flexed from neutral to 90 degrees were measured.Results:Variations in the arcuate ligament were classified into four types:Ⅰ，the proximal 1/2 part of the arcuate ligament was absent;Ⅱ,the whole tunnel was covered by arcuate ligament;Ⅲ,A thickened fascial band was observed in the arcuate ligament;Ⅳ,the thickened facial band was replaced by muscle.The length and width of the arcuate ligament were 9.7±2.3 mm and 14.1±4.2 mm respectively.The depth of the cubital tunel was 5.2±1.1 mm，The extension of ulnar nerve and the distance from epicondyle to olecranon were 7.2%±0.5% and 4.7±1.5 mm.Conclusions:The morphologic change of the cubital tunnel was the anatomical pathogeny of the cubital tunnel syndrome.

Key words：Cubital tunnelArcuate ligamentUlnar nerveApplied anatomy▲

肘管综合征的发病率居周围神经卡压综合征的第二位。肘管综合征的病因有多种解释，如尺侧腕屈肌腱膜、弓状韧带、尺侧副韧带等在肘关节屈曲时紧张压迫尺神经，肘肌收缩时压迫尺神经，以及肘关节屈曲时因肘管的容积减小对尺神经的运动性压迫等，都与肘管的解剖结构有关。有关肘管的解剖结构的研究较多^［1～6］，但结论往往不一致。本文通过对30具成人尸体标本60个肘关节的详细解剖观察，研究肘管的解剖结构特点及其与肘管综合征的关系。

1材料和方法

20具(男7女13)防腐成人尸体标本，共40个肘关节，解剖观察肘管的解剖结构及形态特点，游标卡尺测量肘管弓状韧带的长度、宽度以及肘管的深度，肘关节屈曲90°时肱骨内侧髁和尺骨鹰嘴之间的距离和尺神经在远近端各5 cm范围内被牵拉的长度；10具(男8女2)新鲜成人尸体标本共20个肘关节，除上述观察外，重点解剖观察肘关节不同屈曲角度时肘管的变化，尺神经牵拉的程度和尺侧副韧带的变化。统计分析采用配对t检验。

2结果

2.1肘管的弓状韧带

60个肘关节均可见肘管弓状韧带存在，弓状韧带为一纤维带，是前臂深筋膜的直接延续，起于肱骨内侧髁，止于尺侧腕屈肌腱膜和尺骨鹰嘴尖，其纤维的方向约与尺侧腕屈肌筋膜垂直；弓状韧带宽9.7±2.3 mm，长14.1±4.2 mm；当肘关节屈曲时，其近侧缘被牵拉形成一清晰可见的纤维斜向外上的隆起，肘关节伸直时，弓状韧带呈松驰状态。弓状韧带的远端和尺侧腕屈肌深筋膜的深层相延续，尺侧腕屈肌有部分肌纤维伸入肘管的远端。弓状韧带可分为两层：浅层为深筋膜层；深层是和尺神经鞘膜相延续的筋膜层。肘管的弓状韧带依其形态结构特点可分为4型(见附图)：Ⅰ型占10%(6侧)，弓状韧带的近端1/2缺乏，远端1/2存在一薄层纤维；Ⅱ型占36.7%(22侧)，肘管的全长均为弓状韧带覆盖，弓状韧带没有形成明显增厚的筋膜束；Ⅲ型占46.7%(28侧)，弓状韧带在中间形成了明显增厚的筋膜束，筋膜束的宽度约为4 mm；Ⅳ型占6.6%(4侧)，弓状韧带的筋膜内含纤细的肌纤维，横跨肱骨和尺骨鹰嘴之间，肌纤维的方向和筋膜的方向一致。

Ⅰ型弓状腱膜上1/2缺如

Ⅱ型弓状腱膜覆盖全肘管

Ⅲ型弓状腱膜上1/3增厚形成腱索

Ⅳ型弓状腱膜上1/3被肌纤维替代

附图肘管弓状韧带分型

2.2肘管的构成

肘管的底部是由肘关节囊和尺侧副韧带的后束和斜束组成，尺神经位于肘管的后方并几乎和尺侧副韧带的前束平行，当肘关节屈曲时，尺侧副韧带的后束明显紧张膨出，形成一底向内的三角形；肘管的内侧壁，是肱骨内侧髁。在尺神经近端外侧，部分标本有源自肱三头肌的纤维存在，而在其远端内侧，部分标本有源自尺侧腕屈肌的纤维存在；弓状韧带构成肘管的顶部。肘管中段平均深度约5.2±1.1 mm，当肘关节屈曲90°时，肱骨内侧髁到尺骨鹰嘴的距离增加4.7±1.5 mm，二者之间统计学有显著差异(t=5.65，P＜0.01)。

2.3肘管内尺神经被牵拉的幅度

肘管的内侧壁即肱骨内侧髁斜向外后方，因此当肘关节屈曲时，尺神经紧贴内侧壁并沿内侧壁向内后方滑动，同时尺神经被拉长，弓状韧带亦被牵拉呈纤维斜向内上方。肘关节自伸直位至屈曲90°时尺神经被拉长的幅度为7.2%±0.5%，以肱骨内侧髁中点为中心，尺神经平均向近端被拉长4.3±0.4 mm，向远端被拉长2.9±0.1 mm，二者之间统计学有显著差异(t=26.29,P＜0.01)。

2.4肘管内尺神经的状态

本组标本可观察到，肘关节屈曲90°时，尺神经呈半脱位状态7侧；尺神经肘管内段明显增粗3侧。

3讨论

3.1肘管综合征的解剖基础

肘管综合征的发病率仅次于腕管综合征居第二位。自1958年Feindel等首次提出肘管综合征以来，国内外许多学者对肘管进行了解剖学和生物力学研究。结合作者的研究结果，认为肘管综合征的解剖基础如下：①肘关节屈曲时肘管的解剖形态改变。肘关节屈曲时，肱骨内侧髁和尺骨鹰嘴之间的距离增加，肘管的深度减小；尺侧副韧带紧张膨出；尺神经沟在肱骨内侧髁的不同部位其深度不同，因此肘关节屈曲时，肘管的底相对升高。解剖形态的改变将导致肘管容积的变化。肘关节处于伸直位时，肘管的容积最大，当肘关节完全屈曲时，肘管的容积减少55%^［7］。②肘关节屈曲时尺神经被拉长。肘关节屈曲时尺神经以肱骨内侧髁为中心向远近端拉长，尺神经紧贴内侧髁向内后方滑动。本研究发现，肘关节屈曲90°时，尺神经被拉长7.2%，Jones^［8］和彭峰^［2］的研究证明肘关节屈曲90°时尺神经分别被拉长8%和5.8%。③肘管的近端外侧和远端内侧均存在少量肌肉组织，部分肘管弓状韧带内含肌纤维。因此，肘部肌肉收缩时肘管的容积和肘管内压力将增大。肘管内容纳尺神经及营养血管外，尚有脂肪及筋膜组织，肘关节屈曲时肘管容积减少、肘管周围肌肉收缩、以及尺神经被拉长均可导致肘管内和尺神经内压力增高。Pechan^［9］和Macnicol^［10］分别研究了尺神经内压力和肘管内压力变化的幅度，达到1.1kPa和13.3kPa，Werner^［11］则从临床研究中证实了肘管内压力增加幅度平均4.2kPa，在这些因素的共同作用下尺神经发生机械卡压和慢性缺血，从而导致肘管综合征。

3.2弓状韧带的分型

作者根据肘管弓状韧带的解剖形态特点将其分为4型。O′Driscoll^［6］解剖54例肘关节标本，将弓状韧带(O′Driscoll将其命名为肘管支持带)分为3型4类，其中0型为弓状韧带缺如。作者的解剖观察和国内其他学者^［2～4］190例肘关节的观察结果，并没有发现弓状韧带缺如这一型存在。这种差异的原因可能是O′Driscoll所指的肘管支持带是弓状韧带Ⅲ型中增厚的筋膜束。弓状韧带内含部分肌纤维(Ⅳ型)的发生率约3%～28%^［12］，亦成为肘管综合征的原因之一。此部分肌纤维由尺神经支配，其功能是伸肘关节，从属于肱三头肌^［6］。至于为什么会在弓状韧带内出现肌纤维，部分学者认为可能是“返祖现象”。

3.3尺神经半脱位与肘管综合征

本组标本解剖发现，尺神经半脱位有7例，其中弓状韧带Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，另外两型中无尺神经半脱位发生。<