【摘要】目的：为带血管蒂肱骨中段骨膜瓣移位术提供解剖学依据。方法：在38侧经动脉灌注红色乳胶的成人尸体上肢标本上对肱骨中段前内侧面和部分前外侧面骨膜血管的来源、走行、分支、分布及吻合进行观测，并在4侧标本上摹拟手术实验。结果：旋肱前动脉主干行经喙肱肌和肱二头肌短头深面，绕肱骨外科颈外进至结节间沟外侧缘处分出升支和降支，升支上行分布于肱骨头及小结节部，降支有2条分别沿胸大肌止腱内、外侧紧贴骨膜下行，为内侧降支和外侧降支。肱动脉肌间隙支自肱动脉发出后向外上走行至三角肌止端内侧发一升支即直接骨膜支上行连接旋肱前动脉的内侧降支。结论：以旋肱前动脉内侧降支和肱动脉肌间隙支为蒂的肱骨中段骨膜瓣移位可用于修复肱骨头缺血性坏死和肱骨上、中段骨不连、骨缺损。

Applied anatomy for the transposition of the pedicled middle humerus periosteal flap basis and clinical significance

Chen Zhenguang,Zhang Fahui,Tan Jinhai,et al.

Department of Microsurgery,The Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan,430071

Objective：To provide anatomic basis for the transposition of the pedicled middle humerus periosteal flap.Methods:The origin,course,branches and anastomosis of the periosteal vessels for anteromedial and anterolateral part of the middle humerus were observed on 38 adult upper limb cadaver specimens.Results:The anterior humerus circumflex artery sends one ascending branch and two descending branches at the lateral edge of the intertubercular groove around the surgical neck of humerus.The descending branches runs downward closely to the periosteal along the medial and lateral insertion of the major pectoral muscle,namely there is a medial descending branch and a lateral descending branch.The intermuscular septum branch of the humeral artery goes superiolaterally to the medial insertion of the deltoid muscle and sends a ascending branch,the direct periosteal branch,to anastomosis the medial descending branch upwards.Conclusions:The transposition of the middle humerus periosteal flap pedicled with the medial descending branch of the anterior humeral circumflex artery and the intermuscular septum branch could be designed to repair the avascular necrosis of the humeral head or the defects of the upper-middle humerus.

Key wordsMedial descending branchIntermuscular septum branchHumeral arteryPeriosteal flap

1984年韩震等曾提出肱骨中1/3段前面的骨膜有可能成为骨膜瓣供区的设想^［1］。受此启示，本文对肱骨中段前内侧面和前外侧面的三角肌粗隆部骨膜血供来源、分布和吻合，作了进一步解剖学观测，设计以旋肱前动脉内侧降支和肱动脉肌间隙支为蒂的肱骨中段骨膜瓣移位术用于修复肱骨上、中段，已成功应用于临床。现报道解剖部分如下。

1材料和方法

采用38侧经动脉灌注红色乳胶的成人尸体上肢标本。观测旋肱前动脉和肱动脉肌间隙支的起始、走行、分支、分布和吻合，并在4侧标本上施行摹拟手术实验。

2结果

2.1旋肱前动脉走行及其分支

旋肱前动脉起自腋动脉第3段，少数与其他动脉供干^［2］，其起始处外径为2.1±0.4 mm，主干段行经喙肱肌和肱二头肌短头深面，在出肱二头肌短头外侧缘处其处径为1.5±0.3 mm。此后，主干绕肱骨外科颈外进，沿途分升支至肱骨头及小结节部。继之，主干穿行于肱二头肌长头肌腱深面，在越过胸大肌附着点上缘分出2条降支即外侧降支和内侧降支，分别沿胸大肌止腱的内、外侧下行。

2.2旋肱前动脉内侧降支

内侧降支沿胸大肌内侧下行途中与肱动脉肌间隙支的升支即直接骨膜支相吻合。内侧降支从旋肱前动脉发起处距肱骨头最高点距离为4.0±0.6 cm，外径1.1±0.7 mm。在本组38侧中有1侧内侧降支缺如，系由外侧降支与肱动肌间隙支的升支在胸大肌止腱下缘处形成吻合。

2.3肱动脉肌间隙支及其分支

肱动脉在下行过程中至相当于肱骨内上髁上方13.6±2.5 cm处发一肌间隙支向外上走行于肱二头肌和肱肌间隙之间至三角肌止端，干长3.2±0.8 cm，起始处外径1.8±0.4 mm，沿途发支进入三角肌止端和肱肌起点附着处及其附近区域，皮支供养上臂外侧中部，并于三角肌止端内侧分出一升支即直接骨膜支紧贴骨膜沿三角肌内侧缘上升分布于肱骨中段前内面，并与旋肱前动脉内侧降支吻合。升支起始处外径1.1±0.3 mm。本组38侧有8侧于三角肌粗隆与小结节之间另有一肌间隙支，其中3侧起自肱深动脉，5侧起自肱动脉，发出后向外走行与旋肱前动脉内侧降支吻合(附图)。

附图供区动脉分布示意图

3讨论

3.1本骨膜瓣的解剖学依据

肱骨中段前内侧面和前外侧面三角肌粗隆部主要血供分别来自肱动脉肌间隙支和旋肱前动脉内侧降支，上述两条血管之间有恒定吻合。以旋肱前动脉降支为蒂的骨膜瓣向上移位可达肱骨上段，以肱动脉肌间隙支为蒂向下移位可达肱骨中下段交界处。

3.2手术设计

取仰卧位，患侧肩部后方垫一扁枕，臂与手置于胸前。切口沿三角肌前缘和肱二头肌外缘下行，再按病损部位而适当延伸切口的上、下端。在切口上段向外拉开三角肌和肱二头肌长头腱，并切断胸大肌止腱，在切口下段分开肱二头肌与肱肌间隙即可觅及旋肱前动脉内侧降支与肱动脉肌间隙支及其升支即直接骨膜支。按病变部位选用该两血管蒂之一并切取所需骨膜瓣。应用内侧降支为蒂时必需在其两侧切离骨膜在骨膜下分离降支以保护该血管。

3.3应用解剖学要点

①可供切取的骨膜瓣供区，除肱骨中段前内侧面裸区(指三角肌止端内侧和肱肌起处上方)外还可包括被肱肌、三角肌覆盖之部分骨膜。骨膜瓣面积约7 cm×3 cm。

②如遇到旋肱前动脉内侧降支缺如而由其外侧降支与肱动脉肌间隙支的升支在胸大肌止腱下缘形成吻合者，则可选用外侧降支为蒂。

③在寻觅肱动脉肌间隙支时要注意到该支血管的走行偶有变异，即穿行于肱肌的肌质中。

3.4本骨膜瓣的特点

本骨膜瓣的两条主要供养血管均具有位置恒定、表浅、易于解剖等特点，并可在同一切口完成供、受区手术的要求。以旋肱前动脉内侧降支为蒂可用于修复肱骨上段，以肱动脉肌间隙支为蒂可用于修复肱骨中段。本骨膜瓣的适用范围较为广泛，在目前已开拓的肱骨骨膜(骨)瓣中当居首位，其最强手术指征是用于修复肱骨头缺血性坏死和肱骨外科颈骨不连或小范围骨质缺损。

参考文献

1韩震，钟世镇，刘牧之，等.吻合血管肱骨骨膜瓣移植的应用解剖学.临床应用解剖学杂志，1984，2(4)：252

2河北医学院主编.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1980.1008～1009

(收稿：1999-03-23)