中华放射学杂志1999年第33卷第6期

林江陈祖望周康荣杨军王建华颜志平沈继章陈财忠施伟斌崔珊静

摘要目的：用三维动态增强磁共振血管成像(3-dimentional dynamic contrast enhanced MRA,3D DCE MRA)前瞻性地观测肝内门静脉(简称门脉)和肝静脉的解剖和变异。方法：共进行142例门脉和肝静脉3D DCE MRA检查。对肝内门脉和肝静脉的解剖和变异做分型,计算每一型所占总调查人数的比例,并计算右后下肝静脉的显示率。结果：142次成像中，8例（5.6%）显示门脉呈三分叉状，7例（4.9%）门脉先分出右后支，然后上行分为左支和右前支，4例（2.8%）门脉右前支源于左支，未发现有门脉左支水平段或右支缺如，余下123例（86.6%）显示正常门脉分支。绝大多数情况下（95.1%）肝中、肝左静脉合并，而三大支肝静脉单独汇入下腔静脉仅占4.9%。右后下肝静脉的显示率为7.7%。结论：肝内门脉变异并不少见。肝中和肝左静脉多合并后汇入下腔静脉。部分病人有较为粗大的右后下肝静脉。3D DCE MRA能方便而清楚地显示上述血管的解剖和变异。

关键词：门静脉肝静脉解剖变异磁共振血管造影术

在施行各种肝脏外科手术或介入手术前掌握了解肝内门静脉(简称门脉)和肝静脉的解剖与变异是十分重要的。曾有关于肝内门脉和肝静脉的解剖学研究^［1-3］，以及彩色多普勒超声（简称彩超）、CT和MR的影像学研究^［4-6］。但至今笔者未见有采用MRA技术对此做成像分析的文献报道。三维动态增强磁共振血管成像（3-dimensional dynamic contrast enhanced MRA, 3D DCE MRA）是一项新兴的MRA技术，能多角度直观地显示门脉、肝静脉和下腔静脉^［7-9］。我们共搜集了从1995年7月至1998年8月间共142例较好地显示门脉和肝静脉的3D DCE MRA图像，对于每一例检查，我们在做图像重建时都有意识地选择最佳视角显示上述血管结构，然后对其解剖和变异做统计和分析。

材料与方法

从1995年7月至1998年8月间我们共做了182例门脉、肝静脉和下腔静脉3D DCE MRA检查，从中挑选出142例显示门脉、肝静脉和下腔静脉的解剖结构较好的图像。而另40例检查因病变累及上述血管(如门脉闭塞或受压推移)影响解剖结构的观察而被摒弃于本研究之外。这142例病人因不同原因行门脉、肝静脉和下腔静脉3D DCE MRA检查。男92例，女50例，年龄14～76岁，平均48岁。

142例病人中有30例在磁共振检查后接受了手术治疗, 6例做了门脉造影术。术中或造影所见证实了3D DCE MRA成像的结论。

所用设备为1.5T Signa Scanner。使用体部线圈。扫描序列：3D 快速扰相梯度回波（3D FSPGR）。参数：TR 10.1毫秒，TE 1.9毫秒，反转角度（FA）30°～45°, 视野（FOV） (36～48)×(36～48) mm, 层厚2.5～7.0 mm,无间隔, 矩阵 256×128, 激励次数（NEX） 1。从肘静脉手推或用高压注射器注射钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用量为20～30 ml。多数检查注射速率为0.5 ml/s，部分病例为2 ml/s。扫描时间视病人屏气能力分16秒和32秒两种，延迟时间根据不同的注射速率和扫描时间做相应调整。行屏气扫描，扫描重复3次（3个回合），每个回合间隔6秒让病人呼吸。均用冠状位扫描法，范围包括门脉主干和肝内门脉主要分支、肝静脉和下腔静脉。每个回合的原始图像均用最大信号强度投影法（maximum intensity projection, MaxIP）和多轴位重建法（multiplanar reconstruction, MPR）进行重建，从多角度显示门脉和肝静脉的解剖结构并以最佳角度摄片。每个病例选择3个回合中显示门脉和肝静脉最佳的重建图像作以下分析。

1．肝内门脉解剖和变异：我们按照Couinaud^［1］和Atri等^［4］的方法把肝内门脉分支划分为以下几种类型（图1）：（1）正常型。门脉主干在肝门处分为左支和右支，右支向右侧走行，分为右前支和右后支。（2）Ⅰ型变异。门脉主干在肝门处呈三叉状直接分为左支、右前支和右后支。（3）Ⅱ型变异。门脉主干先发出右后支，继续向右上行分为左支和右前支。（4）Ⅲ型变异。门脉主干先发出右后支，然后向左侧略弯曲斜行，演变为左支，右前支起自左支。Ⅲ型变异和Ⅱ型变异不论在尸体解剖还是在超声检查时都十分相似^［1,4］,其主要鉴别点是：Ⅲ型变异门脉主干在发出右后支和右前支之间的中间段略向左弯曲，被认为是左支的一部分，而Ⅱ型变异门脉主干在发出右后支之后，仍继续向右上走行，而并不向左偏斜。（5）其他变异，包括门脉左支水平段缺如及门脉右支缺如。

图1 肝内门脉分支示意图。MPV(main portal vein)：门脉主干; LPV(left portal vein)：门脉左支; RPV(right portal vein)：门脉右支; RAS(right anterior segment)：门脉右前支; RPS(right posterior segment)：门脉右后支

对每例肝内门脉分支做分型，然后分别计算上述各型占总样本数的比例。

2．肝静脉解剖：将肝静脉在第2肝门处汇入下腔静脉，分为2种类型：Ⅰ型：肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉合并后汇入下腔静脉。Ⅱ型：肝右、肝中和肝左静脉分别单独汇入下腔静脉。计算上述2型所占比例，并分析右后下肝静脉的显示率。

根据统计分析，本研究的样本数已足够大，能保证95%的可信区间的宽度不超过±5%^［10］（样本大小的计算结果为137例）。

结果

1．肝内门脉解剖和变异（图2～6）：（1）正常型：123例（86.6%）。（2）Ⅰ型变异：8例（5.6%）。（3）Ⅱ型变异：7例（4.9%）。（4）Ⅲ型变异：4例（2.8%）。（5）其他变异：无。

2．肝静脉解剖（图7～9）：（1）Ⅰ型：135例（95.1%）。（2）Ⅱ型：7例（4.9%）。右后下肝静脉有11例显示，显示率为7.7%，直径为1.0～1.5 cm。

图2，3肝内门静脉(简称门脉)分支正常型。

图2为三维动态磁共振血管成像，示门脉主干在肝门处分为左支和右支，右支向右侧走行一段距离后分为向上的右前支和向下的右后支(箭头)。

图3为经皮肝穿刺门脉造影术，证实了图2所见(箭头)

图4肝内门脉I型变异。门脉主干在肝门处呈三叉状(黑箭头)分为左支、右前和右后支（白箭头所指为右后支内小栓子）

图5肝内门脉Ⅱ型变异。门脉主干先发出右后支，继续向右上行分为左支和右前支(箭头)

图6肝内门脉Ⅲ型变异。门脉主干先发出右后支，然后向左侧弯曲走行，演变成左支，右前支起自左支(黑箭头)，白箭头所指右叶高信号团为肝血管瘤

图7肝静脉Ⅰ型。肝右静脉单独汇入下腔静脉，而肝中和肝左静脉合并后汇入下腔静脉（箭头）

图8肝静脉Ⅱ型。肝右、肝中、肝左静脉单独汇入下腔静脉（箭头所指为肝中、肝左静脉不并干）

图9箭头所指为右后下肝静脉，在第2肝门下方略呈水平状汇入下腔静脉，根部直径约1.2 cm

讨论

3D DCE MRA是近几年发展起来的无损伤性MRA新技术。它通过注射顺磁性造影剂Gd-DTPA明显缩短血流T₁值，血流信号强；Gd-DTPA无肾毒性，过敏反应罕见；一次屏气即能完成靶血管区扫描，操作简便，病人容易配合；三维成像是真正的容积扫描，空间分辨率高，重建图像质量好。3D DCE MRA图像视野大、直观，容易被临床医师理解和接受。

本组142例检查均较满意地显示了门脉、肝静脉和下腔静脉。本研究表明肝内门脉的解剖变异并不少见。各型变异之和达到13.4%。其中I型变异略多见，显示率为5.6%，虽低于Couinaud^［1］(7.8%)以及Atri等^［4］(10.8%)，但高于国内黄志强^［11］的报道（5%）。Ⅱ型和Ⅲ型变异所占比例分别为4.9%和2.9%，与Couinaud (Ⅱ型 5.8%；Ⅲ型 2.8%