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白建伟惠延年俞江王兆艳
摘要：目的探讨脉络膜黑色素瘤的荧光素眼底血管造影（Fundus fluorescein angiography, FFA）、吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography, ICGA）图像与病理组织学之间的关系.方法采用FFA,ICGA诊断脉络膜黑色素瘤15例，其中10例摘除眼球做了病理组织学检查，对两种造影图像及病理组织学改变进行了对比分析.结果FFA早期肿瘤处呈弱荧光，晚期呈斑驳状荧光. 肿瘤表面毛细血管扩张12例、视网膜出现荧光亮点5例，仅3例（20%）可见瘤体血管. ICGA检查有9例（60%）肿瘤不显荧光或晚期呈弱荧光，8例（53%）可见瘤体血管. 病理组织学改变：10例瘤细胞内外均有不等量的色素呈团块状及索条状，8例瘤体内显示大量血管，肿瘤毛细血管扩张及视网膜囊样变性区形成各6例.结论脉络膜黑色素瘤的主要FFA,ICGA图像特征与组织病理学改变相符. 了解这些特征性改变有助于对脉络膜黑色素瘤的诊断.
关键词：脉络膜肿瘤；黑色素瘤；吲哚花青绿；荧光素血管造影术；病理学
0引言
脉络膜黑色素瘤是成年人较常见的眼内恶性肿瘤. 其发病率在国外为0.02%，在我国眼内肿瘤发病率仅次于视网膜母细胞瘤，居眼内恶性肿瘤的第2位［1，2］，近年来临床诊断技术虽有很大进展，但正确的诊断有时仍有一定困难. 我们采用FFA及ICGA诊断本病15例，其中10例经病理检查证实. 对比分析了脉络膜黑色素瘤的FFA,ICGA图像特征与病理组织学之间的关系.
1对象和方法
1.1对象脉络膜黑色素瘤15(男8,女7)例，均为单眼，年龄28～55(平均40)岁，右眼9例，左眼6例.病程1mo～1a. 临床表现：①视力：主诉视力下降13例，其中伴视物变形5例，自觉视野缺损5例，3例因眼前黑影遮挡2wk来诊，2例无意中发现视力仅剩光感.就诊时视力≤4.0 9例，4.0～4.86例.②眼底检查：肿瘤呈青灰色及棕黑色.肿瘤表面及周围均有视网膜脱离，合并下方脱离5例.表面有大片出血5例.肿瘤位于视网膜颞上、下侧共9例，鼻侧及鼻上、下侧3例，正上、下方3例.累及视盘3例.15例中除3例肿瘤由2个球形肿块组成外，其余均为孤立隆起的或扁平肿块.肿瘤直径3～5PD（Papilla disc），最大2例突出于上半部玻璃体内，顶端穿破Bruch膜呈蕈状生长.
1.2方法
1.2.1眼底彩色照相和FFA眼底彩色照相采用富士HRISO 100/21°彩色负片拍摄，FFA：用复方托品酰胺充分散大瞳孔，采用Topcon TRC-W型广角眼底照相机，本院产100 mg*L-1荧光素钠5 mL肘前静脉注入，2～4 s内完成，Kodak Tri-Xpan ISO 400/27°黑白负片拍摄，胶片冲洗后放大观察.
1.2.2ICGA采用日本Topcon TRC-50IA型视网膜照相机，此照相机与同步计时器、录像机、图像监视器、视频打印机及SCFIS计算机眼底图像处理系统（北京先得公司提供）相连结. 将50 mg吲哚青绿粉剂（辽宁辽阳制药厂生产）用注射用水溶解成5 mL溶液，取少量溶液进行稀释，在肘前静脉注射稀释液1 mL作为预试验，观察20 min，若无过敏反应即在5s内快速注射未稀释注射液，同时启动同步计时器、图像监视器和录相系统，在图像监视器上观察ICGA图像，选取合适图像存入图像分析系统，备作处理. 共测定30 min. 造影结束后选取有代表性的图像从视频打印机或图像分析系统打印出图片.
1.2.3组织病理学检查摘除眼球，立即将眼球剖开，取部分瘤组织，40 g*L-1福尔马林溶液固定，经乙醇逐级脱水，二甲苯透明石腊浸透包埋，固化后进行切片. HE染色光学显微镜下观察.
2结果
2.1FFA脉络膜期至早期动脉期无荧光12例，斑驳状荧光3例. FFA 1～10 min；3例可见瘤体血管. 持续斑驳状荧光12例. 肿瘤呈蕈状生长处呈高荧光. 肿瘤表面毛细血管扩张12例，其中4例肿瘤表面视网膜血管荧光渗漏呈高低荧光斑混合状态（Fig 1）. 肿瘤表面及周边部视网膜内荧光亮点（Fig 2）5例，视盘高荧光3例.
2.2ICGA检查肿瘤处始终为边界清楚的荧光遮蔽，或脉络膜动、静脉期不显荧光，后期呈较弱荧光（Fig 3）9例（60%），其余患者后期像出现点、片状荧光或融合，强度不如FFA所见. 8例患者可见瘤体血管（Fig 4），在肿瘤蕈状生长处血管较粗. 并渗漏荧光. 视盘高荧光3例，脱离的视网膜上，有轻度荧光渗漏.
2.3光学显微镜观察10例均见瘤组织中及瘤细胞内色素分布不匀，部分色素呈团块状及条状分布（Fig 5），其中2例只见到少许分布不均的色素；2例瘤体突出于玻璃体腔内的患者，显示血管呈窦状扩张（Fig 6）；ICGA可见瘤体血管的8例患者组织切片中均显示丰富的血管结构（Fig 6）；10例中有6例发生视网膜水肿及大小不等的囊样变性区形成（Fig 7）；6例肿瘤视网膜毛细血管扩张、充血.
3讨论
ICGA诊断眼底病变的特点表现在两个方面：① ICGA的最大激发波长为835 nm，对色素上皮及黄斑叶黄素穿透性好. ② ICG分子量大，和蛋白结合率高达98%，几乎不从脉络膜毛细血管漏出. 因而能较好的显示脉络膜相关疾病的病理生理改变及其血循环特征. 但这种结合形式使得其难以发现视网膜小血管的异常，对色素上皮损害的显示也没有FFA清晰，ICG的荧光强度只是荧光素的1/25，因此，显示黑色素瘤瘤体的改变，特别是对具有丰富血管的黑色素瘤来说，ICGA优于FFA，而评价瘤体所并发的视网膜循环和色素上皮病变，FFA则优于ICGA. 两者综合观察有助于对该病的了解和诊断［3,4］.
黑色素瘤由于瘤体的大小、色素及血管的多少、渗漏的程度以及有无瘤体坏死、视网膜破坏等都可影响它的荧光强度，瘤体色素多而血管少的显示弱荧光，反之则显示强荧光. 本组10例病理组织学检查的患者中有8例瘤组织中色素呈团块状及条状. 另2例色素较少，未形成大片聚集的形态，其FFA及ICGA造影早期则出现斑驳状荧光，因而进一步证实了无荧光征像的出现是瘤体内大量聚集的色素遮蔽了脉络膜荧光之故.
黑色素瘤在其生长过程中可穿破Bruch膜呈蕈状生长，并在穿破处发生绞窄，脉络膜毛细血管遭到破坏，较大的血管远端发生窦状或池状扩张，造影时荧光渗漏呈高荧光，FFA与ICGA表现相似，本组中2例有类似表现，并在病理组织切片中见到血管呈窦状扩张. 瘤体血管是诊断此病的主要特征之一，本组患者ICGA瘤体血管发现率为53%，比shields等［5］报告的65%略低，本组中2例患者眼底镜检查有较大范围的视网膜脱离，于FFA瘤体图像呈弱荧光，即而很快出现片状荧光，虽于FFA中未见到瘤体血管，但ICGA则显示瘤体内自身血管形态，病理检查发现瘤体内有大量血管存在. 由于ICG的上述特点，渗漏出现的晚而慢，亦不受视网膜异常荧光的影响，给观察肿瘤血管提供了便利条件，因而当肿瘤在FFA晚期呈强荧光不能确诊时，ICGA可见瘤体血管以助诊断.
图 1人脉络膜黑色素瘤的荧光素血管造影(FFA) 293s, 荧光素渗漏呈高低荧光斑混合状态
Fig 1FFA 293s, as dye leakage in the hyperfluorescence and hypofluorescent area
图 2FFA 624s, 肿瘤表面及边缘处荧光亮点
Fig 2FFA 624s, fluorescent spots appeared on the surface and edge of the tumor
图 3人脉络膜黑色素瘤的吲哚青绿血管造影(ICGA) 10.22 min, 瘤体呈现不均匀弱荧光
Fig 3ICGA 10.22 min, only faint fluorescence
图 4ICGA 12s，在瘤体弱荧光背景下，可见瘤体内血管呈分支状
Fig 4ICGA 12s，hypofluorescent tumor showing intrinsic fine vessles
图 5瘤细胞内、外色素呈团块状及条状分布
Fig 5The variable pigment inside or outside the cells of the tumor was lumpish or striped in shape×400
图 6瘤体内大量血管，部分血管呈窦状扩张
Fig 6The vast and partial vessels sinusoid expand of tumor×400
