中国肿瘤临床2000年第27卷第3期

史宪杰李开宗高志清付由池窦科峰陈勇赵青川

管文贤贺洪德韩国宏马福成晏培松

关键词：原发性肝癌经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）二步切除

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，手术切除仍是目前肝癌治疗的有效手段。我科自1990年10月至1998年5月采用TACE后肝癌二期切除56例，本文探讨经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)后肝癌二步切除病例的临床与病理特点。

1材料与方法

1.1对象

本组56(男45，女11)例，年龄18～68岁，平均55.3岁。全组病例均经X线、B超、CT、DSA及实验室检查确诊。HBsAg阳性者42(75％)例，AFP＞20ug/L者47(87.9％)例。肝功Child-Pugh a级41例，B级13例，C级2例。瘤体最大15cm×10cm×8cm，最小2.5cm×1.9cm×1.8cm，瘤体平均直径8.89cm，分布于肝脏各段。病理组织学类型：肝细胞癌51例，胆管细胞癌3例，混合癌2例。

1.2方法

1.2.1经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)采用Seldinger法。经股动脉插管，行腹腔动脉或肝总动脉造影，了解血管走行情况。先以丝裂霉素20mg加5-FU1g进行局部灌注化疗，后行TACE，以表阿霉素10mg加40％碘化油10mg充分混合后进行栓塞化疗。栓塞治疗后7～15天行CT检查。每次TACE间隔3～4W，TACE1～4次后剖腹探查手术，手术距末次TACE 3～4W。切除之瘤体标本送病检。

1.2.2病理组织学12例栓塞后手术切除标本行CT/X线与病理对照观察，将标本尽量按CT扫描的层面切成10mm厚，摄X线片。于CT/X线显示的肿瘤内碘油密集部、稀疏部和缺损部以及非瘤部位多点取材，行冰冻切片，油红O(Oilred)染色。然后，同余44例栓塞后手术切除标本经肉眼观察后用10％福尔马林固定，石蜡包埋，切成0.5～1.0cm大小组织块，切片厚4.0～6.0μm，作HE染色，光镜下病理观察。

2结果

2.1栓塞化疗后反应

根据B超、CT、DSA及实验室AFP等检查进行治疗前后对比观察，肿瘤大小变化。所有TACE患者在栓塞前瘤体平均直径8.89cm，栓塞后平均直径减少到8.69cm，但有3例TACE4次后瘤体直径发生由大变小，又由小变大的情形。85％AFP阳性患者在栓塞和手术后数值有所下降，其中21例在术后降至正常水平。所有肝动脉插管栓塞化疗患者均有不同程度的右上腹痛和发热(多在38.5℃以下)，80％～90％患者有恶心、呕吐等消化道反应和栓塞后转氨酶轻至中度升高，个别患者出现轻度黄疸，均经保肝和对症治疗后恢复。

2.2病理组织学变化

CT/X线、HE和油红O染色观察发现，肿瘤内碘油密集部为肿瘤栓塞后坏死区，油红O染色呈强阳性，表示碘油滞留量多；肿瘤内稀疏部为肿瘤栓塞后变性区，油红O染色呈弱阳性，表示碘油滞留量少；肿瘤内碘油缺损部为肿瘤栓塞后存活区，油红O染色阴性，表示碘油无或少有滞留。非癌肝实质和瘤结节纤维包膜内少有碘油存留。病理石蜡切片还显示，瘤体栓塞后发生由中心向周边以坏死为主的反应：肿瘤大片状坏死伴不同程度和数量的血管损伤(管壁透明变性，高度肥厚，管腔狭窄、闭塞)，纤维化病变广泛，多次(2次以上)TACE后的瘤体坏死程度更高，且都形成较厚的纤维包膜，但部分瘤体边缘仍有散在的新生血管和新生病灶(癌巢细胞)。

2.3疗效和随访

56例肝癌患者随访48(85.7％)例，现生存30例，死亡18例，另8例失访。1、3、5年术后生存率90.6％，65.25％，38.8％。TACE1次、2次或3次以上各5年术后生存率分别为51.1％，55.3％，48.9％，差异不大。

3小结

经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)后的主要作用是造成肝癌的缺血性坏死，肿瘤坏死组织吸收及纤维化而表现出的缩小，AFP下降，同时形成较厚的纤维包膜，从理论上讲尚有减少肝癌手术中出血量和防止因局部手术操作、挤压造成的肿瘤播散机会。在对切除的标本的光镜和电镜观察发现，癌组织内碘油绝大部分以颗粒状形式存在于癌细胞浆内，有时见于胞核内，细胞间隙内仅见少量碘油。说明随动脉进入癌组织的碘油大部分进入癌细胞内。我们体会：1)术前对伴有肝硬化和瘤体较大不能一期切除的、位置邻近肝门或腔静脉患者，可先行TACE2～4次，待肿瘤缩小和局部条件改善后行二期切除。2)对于能切除的肝癌，尤其是小肝癌，或病灶边缘不清，周围有子病灶等，术前行TACE能比较确切地显示病灶的大小和个数，较CT、MRI分辨率高，使得手术和病灶不会遗漏。

在治疗中我们还应注意TACE后肝癌二期切除的时间以栓塞后1～2月为宜，一般TACE1次/2～4W。这是由于肝脏是双重血供，虽然癌灶主要是肝动脉供血，但病灶边缘区有门静脉供给所需要的基本营养，同时肿瘤的动脉供血也是多源的，除了肝动脉外还有胃十二指肠、胃左动脉等。复习本组肝脏二期切除的病理标本表明，在瘤体坏死组织边缘有新生血管和新生病灶(癌巢细胞)，说明肝动脉插管栓塞化疗次数不宜过多，时间不宜过长，否则会失去二期切除的机会。本组有3例患者TACE4次后瘤体直径发生由大变小，又由小变大的情形，边缘出现“卫星灶”，这正说明单纯肝动脉插管栓塞化疗的局限性。所以，在不能一期切除或无法手术的中晚期肝癌中，在肝动脉插管栓塞化疗时可根据患者情况，间断行门静脉栓塞化疗可能效果会更好。另据我院消化内科、放射科及我科临床统计观察，术前未行TACE而一期切除的，以及单纯以TACE为主的非手术治疗的原发性肝癌5年生存率均不及本组TACE后肝癌二步切除。

作者单位：史宪杰(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

李开宗(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

高志清(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

付由池(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

窦科峰(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

陈勇(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

赵青川(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

管文贤(第四军医大学西京医院肝胆外科西安市710032)

贺洪德(第四军医大学西京医院放射科西安市710032)

韩国宏(第四军医大学西京医院放射科西安市710032)

马福成(第四军医大学西京医院病理科西安市710032)

晏培松(第四军医大学西京医院病理科西安市710032)