关键词: 着色真菌病；脑部感染；临床分析；暗色孢科真菌

中图分类号： R519.2文献标识码： D

文章编码： 1006-2963 （2000）03-192-03

着色真菌病（chromomycosis，CM）是指由暗色孢科真菌引起的皮肤、皮下组织和内脏的感染，包括暗色丝孢霉病（phaeohyphomycosis，PHM）和着色芽生菌病（chromoblastomycosis，CBM），前者累及中枢神经系统已有报道，后者引起的脑损害国内外尚未发现。现将近来我们诊治的一例报告如下。

1 临床资料：患者男，37岁，伐木工，以反复头痛、呕吐5个月为主诉入院，同时伴有吞咽困难及左侧肢体无力，间歇抽搐发作4次，记忆力减退，无发热及昏迷。患者20年前开始出现皮肤多处结节、溃烂及渗液。体检：体温36.5℃, f_P：84 次/min，f_R ：18 次/min，p_B：120/82 mmHg（16.0 / 10.9 kPa）。患者神志清楚，心肺肝脾未见异常。左手背、左肩部、右臀部及右大腿皮肤见多处散在、污褐色、高出皮面的结节斑块，可见溃疡及脓性分泌物，部分结痂，范围(2 cm×3 cm)～(5 cm×4 cm)。右下肢粗大，皮肤肿胀、粗糙。双侧颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟处触及多个约蚕豆大小的淋巴结。神经系统检查为左侧鼻唇沟浅，双侧咽反射迟钝，伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，肌力4级，左侧膝、踝反射亢进，左侧巴（氏）征（+），左指鼻试验及跟膝胫试验（+），左侧偏身痛温觉减退，颈软，克（氏）征（-），其余检查无异常。血白细胞6.6×10⁹/L，其中中性粒细胞71%，淋巴细胞24%，单核细胞5%；血红蛋白128 g/L，血小板224×10⁹/L。脑电图示各极见较多θ波活动，右侧偏胜，未见痫性波。脑脊液透明，压力210 mmH₂O (2.06 kPa)，白细胞8×10⁶/L，蛋白0.15 g/L，糖3.9 mmol/L，氯化物131 mmol/L，沙（氏）琼脂脑脊液培养未见真菌生长。皮肤病灶分泌物经沙(氏)琼脂培养，见黑色菌落生长，经鉴定为紧密瓶霉。颈部淋巴结活检为多核巨细胞、Langhans巨细胞和异物巨细胞形成的结节，巨细胞内可见棕色圆形厚壁孢子，直径5～12 μm，结节外周见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞浸润（附图）。颅脑CT示右侧额颞顶叶及右基底节、左颞叶均可见斑片状低密度影，并见斑点状钙化影。MRI 平扫显示：右侧额颞顶叶、大片的T₁加权低信号及T₂加权高信号异常，并累及右侧豆状核、丘脑、枕叶、小脑及左侧颞叶，呈结节斑片状，边缘模糊，病灶以右颞叶为主；增强扫描病灶呈多数环形囊泡状强化，周围脑实质水肿明显，右侧脑室前角及体部受压变形，中线结构向左侧移位（附图）。经两性霉素B、五氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑等治疗3个多月后皮肤损害已痊愈，脑部症状消失，临床基本治愈出院。

2 讨论： 1911年Pedroso首次报道CM后，1973年Ajello等根据病原学、临床表现将CM分为PHM及CBM两个病种，至今已得到认可。暗色孢科真菌为一类条件致病菌，生长在潮湿的土壤、木材、麦秆及杂草中。PHM由枝孢霉（cladosporium）、外瓶霉（exophiala）、瓶霉（phialophora）、交链孢收（alternaria）等引起^［1］，文献报道导致中枢神经系统感染者多为斑（氏）枝孢霉（cladosporiumtrichoides）及裴德罗索着色霉（hormodendrumpedrosi）^［2-4］。组织病理为棕色分隔的菌丝。临床表现主要分为两种类型，其中一类为皮下组织暗色丝孢霉病，常为单一的皮下或肌肉的脓肿，有时为皮下囊肿。另一类为系统性暗色丝孢霉病，为霉菌血行播散，引起多脏器系统性感染，主要是脑部感染。CBM由裴（氏）瓶霉(fonsecaea pedrosoi) 、疣状瓶霉(phialophora verrucosa )、紧密瓶霉(fonsecaea compacta) 、卡（氏）分枝孢子菌（cladosporium carrionii）及嗜脂着色霉（rhinocladiella cerophilum）5种暗色孢科真菌引起^［1］。患者多见于农民、伐木工人，常因皮肤损伤后感染，局部出现丘疹、结节、溃疡或结痂，常数年或数10年不愈，组织病理学为棕色厚壁孢子。

附图 A,B：颅脑MRI显示右侧额颞叶及左侧颞叶大片的异常信号，增强扫描病灶呈环形强化，周围脑实质水肿明显，中线结构向左侧移位；C,D：治疗3个多月后复查，颅脑MRI示病灶明显缩小，脑实质水肿消退，中线结构无偏移。E：颈部淋巴结活检可见脓肿形成，其中含多核巨细胞、Langhans巨细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，巨细胞内可见棕色圆形厚壁孢子。

Fig A,B: Magnetic resonance imaging (MRI) showed multiple masses in both temporal lobe and right frontal lobe.After injection of contrast material,the masses greatly enhanced with midline shift and surrounding edema.C,D:After more than three months therapy,repeated MRI scan demonstrated a marked decrease in the size of the lesions with decreased edema and resolution of the midline shift .E:Histologic examination of the lymph nodes in cervical region showed that the necrotic areas were bordered mostly by polymorphonuclear leukocytes and clusters of multinucleated giant cells were seen.Hematoxylin-and-eosin-stained sections revealed brown-walled round sclerotic bodies

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暗色孢科真菌引起的中枢神经系统感染迄今全世界共报告约40例，多为系统性PHM。但多脏器感染少见，多数病例仅有中枢神经系统损害，可能与此类真菌对神经系统有特殊亲和力有关，其中斑（氏）枝孢霉动物实验已证实具有亲脑性。不少病例见于应用皮质激素、免疫抑制剂、接受器官移植及合并奴卡菌病（nocardiosis）患者^［2,3］，故此病的发生可能与机体免疫力降低有关。损害多为脑脓肿、脑膜炎、脑肉芽肿、脑动脉瘤、脊髓蛛网膜炎^［2-5］。脑脊液细胞数正常或仅轻度增高，真菌培养阳性率低，多无致病菌生长，故诊断较困难，常需手术探查或尸检确诊，组织病理可见棕色分隔的菌丝。脓液或病损培养最常见为斑（氏）枝孢霉生长，其次为裴德罗索着色霉，预后差。

此病例与上述不同，为CBM累及中枢神经系统，患者出现全身皮肤广泛损害病程长达20年，并波及淋巴结和脑。行皮损刮取物培养及淋巴结活检证实为紧密瓶霉。神经系统损害症状主要为头痛、呕吐、偏瘫、吞咽困难、抽搐及智能下降。颅脑影像学提示损害为脑脓肿，病灶分布广，位于额、颞、顶、枕叶、基底节、丘脑及小脑，呈结节斑片状，边缘模糊，病灶以右颞叶为主，增强扫描病灶呈环形囊泡状强化，病变周围明显水肿且见占位效应， 在同一病变范围内可见不同时期的病灶存在。脑膜病变不明显，未见脑积水征象。经五氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等治疗后症状好转。

CM确诊需有真菌培养或组织病理学证据，此患者虽未行脑活检，亦无脑损害处真菌培养及病理学依据，但皮肤着色芽生菌病已确诊，脑损害与皮肤损害直接相关，表现为脑脓肿，且经正规抗真菌治疗有效，故诊断可成立。此病需与颅内肿瘤、梅毒等疾病鉴别。

中枢神经系统CM治疗较困难，应采取手术切除及应用抗真菌药物联合治疗。手术切除适用于病灶单一、局限的病例，同时应用两性霉素B、氟康唑、五氟胞嘧啶治疗。局部皮肤可应用克霉唑、霉克、伊曲康唑等抗真菌软膏外涂。小面积皮损用电灼、冷冻、激光或手术切除。近年报道伊曲康唑及特比萘芬对此病有较好疗效^［6］，抗真菌治疗疗程应长，常需1～2年。Seaworth等报告1例脑暗色丝孢霉病应用手术切除及两性霉素B ［0.3 mg /（kg·d），总量2 068 mg］、5-氟胞嘧啶［100 mg /（kg·d）］治疗15个月好转^［3］。此病预后取决于早期诊断、及时有效的治疗及机体免疫力水平。

作者简介：谢卉（1972-），女，福建省莆田市人，医师。王柠（1963-），男，福建省福州市人，主任医师，硕士。主要从事神经分子遗传学研究，急性脑血管病的分子发病机制研究和肌肉疾病的免疫病理研究。通讯地址：福建医科大学附属第一医院神经内科，福州 350004。联系电话：(0591)3356132。

参考文献:

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［6］Esterre P,Andriantsimahavandy A,Raharisolo C. Natural history of chromoblastomycosis