摘要：目的 了解器官移植术后细菌感染特点,探讨预防感染措施。方法前瞻性观察19例器官移植患者(前瞻组,其中肾移植17例,心脏移植1例,肺移植1例)和回顾性统计分析62例肾移植患者(回顾组)细菌感染特点。结果81例器官移植患者,前瞻组和回顾组病人,术后细菌感染率分别为63.2%和80.6%。主要感染部位为泌尿道、呼吸道以及手术切口。感染的主要菌种为常见条件致病菌,如葡萄球菌(以金黄色葡萄球菌为多)、肠杆菌科细菌及非发酵的革兰阴性细菌等。结论在器官移植术后,早期易发生细菌感染。为减少耐药菌株的出现和耐药细菌的播散,以预防和控制器官移植患者感染,作者提出3项措施是:应特别重视对患者移植前的卫生整顿和消毒隔离,减少患者带菌;加强对移植患者术前、术后的细菌学监测,便于及时发现和及早治疗感染;加强对抗生素的应用管理,做到合理应用抗生素。器官移植术作为重要脏器功能衰竭的有效治疗手段,已为越来越多患者所接受。但是,由于受体同时接受反复大剂量激素和免疫抑制剂来控制排斥反应,以及大量应用抗生素,术后感染已成为移植器官及受体存活的又一严重威胁。为了解器官移植术后细菌感染特点,减少感染发生率。我们对81例接受器官移植者术后感染特点及拟定的控制感染措施。报告如下。

材料和方法一、材料1.标本来源:本院81例住院患者,除1例因晚期心肌扩张、心力衰竭实行心脏移植,另1例因慢阻肺终末期合并早期肺癌行原位肺移植外,79例为肾移植患者,临床诊断为慢性肾病致肾衰、尿毒症。男57例,女24例,年龄17~59岁。标本分别取自于81例患者术前及术后不同时间采集的咽拭子、中段尿、伤口分泌物、引流液以及发热患者的静脉血液。

2.培养基及抗生素纸片:血液琼脂培养基、血培养用双相培养基及真菌培养用沙保弱培养基均为自配;细菌L型培养基及药敏试验用M-H培养基,由浙江省军区后勤卫生防疫检验所提供,抗生素纸片购自北京天坛药物生物技术开发公司。

二、方法1.观察方法:对81例患者中19例(含心、肺移植各1例)做了前瞻性观察,分别在术前、术后定期采集各类标本进行常规细菌学培养监测,及时了解患者是否发生感染,对感染患者的细菌分离株做抗生素敏感性测试。另62例肾移植患者采用回顾性调查,逐份查阅病历,详细记录诊断、住院时间、麻醉、手术、介入性操作和使用抗生素、激素、免疫抑制剂种类,有无排斥反应等,统计细菌培养与药敏试验结果。

2.细菌培养及药敏试验方法:按细菌学检验常规^[1]进行。

3.感染判定标准:按文献^[2]所述标准。

结果1.感染率:前瞻性监测组19例移植(含心、肺移植各1例)患者中,有12例感染,感染率为63.2%;回顾性分析62例患者中,有50例感染,感染率为80.6%,其中有4例因肺部感染死亡。

2.感染部位:前瞻组术前培养发现泌尿道感染2例,呼吸道感染1例,泌尿道和呼吸道混合感染1例。术后监测发现12例感染患者,属泌尿道感染11例,占感染病例的91.7%;呼吸道感染4例,占33.3%;手术切口感染2例,占11.7%。

3.感染菌种:前瞻组19例器官移植者术前、术后各类培养阳性标本共分离到22种52株细菌,其菌种组成为:金黄色葡萄球菌(金葡菌)8株,大肠埃希菌6株,绿脓假单胞菌5株、阴沟肠杆菌4株、嗜麦芽窄食单孢菌、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌及酵母样真菌各3株,吉古肠杆菌2株,其余有凝固酶阴性葡萄球菌、乙型链球菌、产气肠杆菌、类产碱假单孢菌、聚团肠杆菌、木糖氧化无色杆菌、奇异变形杆菌、鸟链球菌、结核分枝杆菌各1株。上述菌种中有6株是细菌L型,分别为肺炎克雷伯菌L型2株,大肠埃希菌、金葡菌L型、凝固酶阴性葡萄球菌及粘质沙雷菌L型各1株。

分析回顾组根据病历记载,各类标本分离菌株成分与上述相近,但稍后的真菌培养阳性率明显增加,共获17例阳性。62例患者术后做细菌学检查及药敏试验者仅29例,送检率占46.8%。

4.感染菌株的药敏试验:由前瞻组12例感染患者分离15株革兰阳性球菌、30株肠杆菌科细菌和19株非发酵菌,对临床常用10种抗生素(哌拉西林、头孢呋肟、头孢噻甲羧肟、头孢哌酮、阿米卡星、庆大霉素、氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南和氯霉素)的敏感率:革兰阳性球菌株中80%对哌拉西林敏感,对亚胺培南为100%,对头孢哌酮为60%,其余敏感株仅为7%~40%不等;肠杆菌科菌株中100%对亚胺培南敏感,对阿米卡星为73%,其余仅及50%或以下;非发酵菌株中95%对亚胺培南敏感,对其他9种抗生素的敏感株在50%以下。

回顾组50例感染患者分离的部分菌株(共66株)对10种抗生素的敏感、耐药趋势与前瞻组基本一致,但葡萄球菌及大肠埃希菌菌株,分别为93.0%和83.0%,对哌拉西林敏感,非发酵菌中87.0%、93.0%对头孢噻甲羧肟和亚胺培南敏感。

5.绿脓假单胞菌感染株的药敏变迁:1例患慢性支气管炎阻塞性肺气肿合并右上肺癌患者行原位肺移植手术,术前该患者曾用交沙霉素、羧噻酚青霉素/棒酸及喹诺酮类药物控制感染,痰培养发现有少量绿脓假单胞菌存在,该菌对哌拉西林、氧氟沙星、环丙沙星、头孢唑林、头孢噻甲羧肟、亚胺培南、阿米卡星、多粘菌素等多种抗生素敏感,手术后第2天痰培养仍有绿脓假单胞菌,抗生素敏感谱同术前,继续用羧噻酚青霉素/棒酸,并加用头孢唑林控制感染,术后第5天绿脓假单胞菌成为主要感染菌,并只对头孢噻甲羧肟、亚胺培南、阿米卡星和多粘菌素敏感,临床改用亚胺培南/西司他丁治疗,术后第8、11、14天,绿脓假单胞菌对头孢噻甲羧肟失去敏感性,第17、20天只对阿米卡星和多粘菌素敏感,而至第23天仅对多粘菌素敏感。此后临床虽采用阿米卡星及头孢噻甲羧肟等第三代头孢菌素加强治疗,终未能控制绿脓假单胞菌多药耐药株感染,患者死于重症肺部感染。

6.62例肾移植患者临床应用抗生素情况:使用11类26种抗生素,1人使用最多者达12种,最少5种,平均5.45种,用药最长289天,最短10天。使用最多的抗生素为头孢类、喹诺酮类和抗真菌药类,其次为青霉素类和氨基糖试类。与药敏试验结果符合使用抗生素者为27.5%,不符合(药敏试验耐药者继续用药)为15.8%,无病原学检查及药敏试验用药占57.7%。

讨论器官移植术后细菌感染发生较早,一般在1个月内,感染发生率高。本组观察移植患者早期细菌感染率为63.2%(前瞻组)和80.6%(回顾组)。主要感染部位为泌尿道、呼吸道,其他包括胃肠道和手术切口感染等。感染可发生于患者1个或多个部位。

导致感染的常见病原菌有以金葡菌为主的葡萄求菌、大肠埃希菌、以绿脓假单胞菌为主的各种假单包菌和其他肠杆菌,稍晚则出现真菌感染。文献报告肾移植术后患者有53%~70%会感染1种或多种细菌[3,4]。这些细菌多为条件致病菌,它们平时寄居于患者身体各部位,在一定时间可引起内源性感染,也可在医院环境内引起交叉感染。

本组分离的各种感染菌株就常用抗生素而言,又对亚胺培南少有耐药菌株,革兰阳性球菌、大肠埃带菌对哌拉西林、非发酵菌对头孢噻甲羧肟,葡萄球菌对环丙沙星等有较多敏感株,但各种菌株对其余先生素都存在较大比例的耐药菌株。1例肺移植患者感染的绿脓假单胞菌对测试的8种敏感抗生素在求后23天内减少至只对1种敏感,而这8种抗生素被包含在β内酰胺类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖疳类、卡巴配能类以及其他抗生素,成为典型的多药耐药菌株。由耐药菌株所致感染给临床治疗带来困难,是移植患者增加经济负担和死亡的重要原因。本组中有4例肾移植患者死于耐药菌株引起的肺部感染。

此外,本组中分离培养出5种6株细菌L型。L型细菌的出现,是由于患者长期应用不足剂量抗生素所诱导,是造成感染漏诊与复发的主要原因。

综上所述,在器官移植术中,细菌感染和感染细菌的耐药问题值得重视。合理应用抗生素,防止耐药细菌播散,减少细菌感染特别是耐药菌株感染是临床和实验室都应努力解决的问题。为此,建议:1.针对器官移植患者机体免疫力低下,并将接受大剂量激素和免疫抑制剂治疗的特点,应特别重视对患者移植前的卫生整顿和消毒隔离,减少患者带菌,必要时给予抗生素预防,尽量减少内源性感染的可能性。 2.加强对移植患者术前、术后的细菌学监测，对术前重点部位(如呼吸道、泌尿道)带菌的患者应重点监测,便于及时发现感染,及早治疗。

3.加强对抗生素的应用管理,包括送检细菌学标本,应尽可能根据药敏试验结果合理选用抗生素，配伍使用抗生素,应尽量利用其协同疗效,避免不足剂量使用抗生素或长时间大剂量应用广谱抗生素。

参考文献1叶应妩，王毓三,主编.全国临床检验操作规程.第2版.南京.东南文学出版社,1997，437-570.

2 王枢群，张邦燮，主编.医院感染学.重庆:科技文献出版社重庆分社，1990.274-284.

3 KO KS.Infection ofter renal transplantation,Transplantation Proceeding,1994,26:2072-2074.

4 Cassato-Viguiev,E.prophlaxis of urinary tract infection in renal transplantation,Comparison of three different protocols using ceftriaxone-cionacillin,aztreonam-cloxacillin,or aztreonamamoxycillyn-clavolanic acid.Transplantation Proceeings,1995,27:2277-2279

(收稿:1999-03-15 修回：1999-05-04)

(本文编辑:毛家都)